Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед здравоохранением Ленинградской области"

Приложение 1
к Положению...

(форма)

                          Наградной лист

для представления к награждению знаком отличия Ленинградской области

    "За заслуги перед здравоохранением Ленинградской области"

1. Фамилия__________________________________________________________

                         имя, отчество (при наличии)

2. Место работы, занимаемая должность_______________________________

                                        (наименование организации)

____________________________________________________________________

                    (наименование занимаемой должности)

3. Пол_____________ 4. Дата рождения________________________________

                                          (число, месяц, год)

5. Место рождения___________________________________________________

     (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,

                                 деревня)

____________________________________________________________________

6. Образование______________________________________________________

             (специальность, направление подготовки по образованию,

____________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),

даты награждений____________________________________________________

9. Адрес регистрации и фактический адрес проживания_________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж работы_____________ Стаж работы в отрасли____________

Стаж работы в данной медицинской организации________________________

11. Трудовая   деятельность  (включая   учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

   Сведения   пунктов  1-11  соответствуют  данным  трудовой  книжки

(сведениям о трудовой деятельности).

Место печати

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

   12. Характеристи