Приложение N 3. Акт общего осеннего осмотра здания (сооружения)

Приложение N 3
к Порядку
обеспечения содержания
зданий и сооружений
муниципального образования - Гавриловское
сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области,
обустройства прилегающих территорий

                             АКТ

         общего осеннего осмотра здания (сооружения)

        (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

______________________________             "___" _____________________ г.

    (населенный пункт)

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела проверку готовности ___________________________________________

(наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу к эксплуатации в зимних условиях и установила:

1. Техническое состояние основных конструктивных элементов и инженерного

оборудования:

а) кровля _______________________________________________________________

б) чердачное помещение (утепление, вентиляция) __________________________

в) фасад и наружные водостоки ___________________________________________

г)проемы ________________________________________________________________

д) внутренние помещения _________________________________________________

е) подвальные и встроенные помещения ____________________________________

ж) отмостки и благоустройство ___________________________________________

з) отопление, элеваторные узлы и бойлерные ______________________________

и) местное отопление, дымоходы, газоходы ________________________________

к) электроснабжение и освещение _________________________________________

л) оборудование, инженерные устройства __________________________________

м) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Обеспеченность:

а) топливом (запас в днях) ______________________________________________

б) уборочным инвентарем _________________________________________________

3. Выполнение противопожарных мероприятий _______________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии: