Приложение N 4. Акт о результатах проверки

Приложение N 4
к положению

                 Администрация Островского района

_________________________                      "____" ___________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                           Акт проверки N __________

     По адресу/адресам: ________________________________________________.

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                     (плановая/внеплановая)

________________________________________________________________________.

               (наименование подведомственной организации,

               фамилия, имя, отчество и должность руководителя)

     Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

     Общая продолжительность проверки:

________________________________________________________________________.

                          (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность должностных лиц,

                            уполномоченных на проведение проверки)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

________________________________________________________________________.

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                       проводившего(их) проверку)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество и должность руководителя или

        уполномоченного им должностного лица, присутствовавшего

                    при проведении мероприятий по проверке)

     Сведения о результатах проведения проверки _________________________

________________________________________________________________________.

 (выявленные нарушения с указанием нормативных правовых актов или иных

 документов, требования которых нарушены, предложения по их устранению,

   сведения о сроке, определяемом для устранения выявленных нарушений.

                Если в ходе проверки нарушений не выявлено,

                   в акте делается запись об их отсутствии)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи должностных лиц, проводивших проверку: _____________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а),  копию акта со   всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной

           организации или уполномоченного им должностного лица)

"___" ______________ 20__ г. ______________

                               (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица (лиц), уполномоченного на проведение проверки)