Приложение N 16. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии Костромской области с правом совещательного голоса

Приложение N 16
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                   В избирательную комиссию

                                                   Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

          о согласии на назначение членом избирательной комиссии

            Костромской области с правом совещательного голоса

     Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Костромской

области с   правом   совещательного  голоса  от  кандидата  на  должность

губернатора Костромской области _________________________________________

______________________________________________________________ на выборах

              (фамилия, имя, отчество кандидата)

губернатора Костромской области _______________________.

                                  (дата голосования)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи  12 Закона  Костромской области от 18 июня 2012 года N 239-5-ЗКО

"О выборах губернатора Костромской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______________   __________________   _____________ года,

                   (число)            (месяц)            (год)

место рождения - _______________________________________________________,

гражданство - __________________________________________________________,

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                 (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

________________________________________________________________________,

     или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

________________________________________________________________________,

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

телефон: мобильный _______________, домашний ___________________________,

                                           (с указанием кода населенного

                                                пункта или региона)

адрес электронной почты - ______________________________________________.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие избирательной

комиссии    Костромской  области,  находящейся  по  адресу:  г. Кострома,

ул. Дзержинского,   д. 15,  на  обработку  моих  персональных  данных,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место рождения, гражданство,

данные  документа,  удостоверяющего личность, номер телефона, сведения об

адресе  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания),  основное место

работы   или  службы,  занимаемая  должность,  род  занятий,  в  связи  с

назначением  меня  членом  избирательной  комиссии  Костромской области с

правом  совещательного  голоса  от  кандидата  на  должность  губернатора

Костромской области _____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

на выборах губернатора Костромской области _____________________________.

                                                (дата голосования)

    Указанные персональные данные предоставляются в целях осуществления и

выполнения избирательной комиссией Костромской области возложенных на нее

законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей

в части обеспечения открытости и гласности  в  деятельности избирательной

комиссии и иных целях в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  дается  на  любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или   без  использования  средств  автоматизации  с  моими  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,    предоставление,    доступ)  в  электронном  виде  по

электронным  каналам  связи  или  на  бумажных  носителях, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня

его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________________________    ____________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество собственноручно)

                             ____________________________________________

                                      (дата внесения подписи

                                    указывается собственноручно)

     *  Заявление оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись гражданина и

дата ставятся собственноручно.

     Примечания:

     1.    Адрес  места  жительства  указывается  согласно  паспорту  или

документу, заменяющему паспорт гражданина.

     2.  Согласно части 2 статьи 12 Закона Костромской области от 18 июня

2012 года    N 239-5-ЗКО  "О  выборах  губернатора  Костромской  области"

членами  избирательной  комиссии  с правом совещательного голоса не могут

быть:

     граждане Российской Федерации, не достигшие возраста 18 лет;

     граждане  Российской Федерации, признанные решением суда, вступившим

в законную силу, недееспособными, ограниченно дееспособными;

     лица,  не имеющие гражданства Российской Федерации, а также граждане

Российской  Федерации,  имеющие гражданство иностранного государства либо

вид  на  жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства;

     выборные должностные лица, а также главы местных администраций;

     члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

     депутаты  законодательных (представительных) органов государственной

власти, депутаты представительных органов муниципальных образований;

     лица,  замещающие  командные  должности  в  воинских частях, военных

организациях и учреждениях;

     судьи (за исключением судей, находящихся в отставке), прокуроры;

     работники аппаратов избирательных комиссий;

     доверенные лица кандидатов, избирательных объединений;

     лица,  имеющие  неснятую  и  непогашенную  судимость,  а также лица,

подвергнутые  в судебном порядке административному наказанию за нарушение

законодательства  о  выборах  и  референдумах,  -  до  окончания срока, в

течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию.