Приложение N 14.1. Заявление гражданина о его согласии быть доверенным лицом кандидата на должность губернатора Костромской области на выборах губернатора Костромской области

Приложение N 14.1
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

(рекомендуемая форма)

Заявление
гражданина о его согласии быть доверенным лицом кандидата на должность губернатора Костромской области на выборах губернатора Костромской области

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1.	Фамилия доверенного лица
2.	Имя доверенного лица
3.	Отчество доверенного лица
4.	Дата рождения доверенного лица
5.	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) доверенного лица
6.	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
7.	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
8.	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
9.	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства доверенного лица
10.	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства доверенного лица
11.	Улица, номера дома, корпуса, квартиры места жительства доверенного лица
12.	Наименование государства (иного, чем Российская Федерация) (для доверенных лиц, проживающих за пределами территории Российской Федерации)
13.	Основное место работы или службы доверенного лица (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
14.	Занимаемая должность доверенного лица
15.	Доверенное лицо находится на государственной или муниципальной службе
16.	Телефон
16.1	Мобильный
16.2	Домашний (с указанием кода населенного пункта или региона)
17.	Адрес электронной почты
18.	Наименование политической партии
19.	Сведения о кандидате на должность губернатора Костромской области:
19.1	Фамилия
19.2	Имя
19.3	Отчество
19.4	Дата рождения