Приложение N 2. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность губернатора Костромской области от избирательного объединения, с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности губернатора Костромской области

Приложение N 2
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие   баллотироваться   кандидатом   на   должность  губернатора

Костромской области от избирательного объединения _______________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование избирательно объединения)

на выборах губернатора Костромской области.

     В случае  избрания   губернатором  Костромской  области  обязуюсь  в

пятидневный срок  со  дня  получения  мною  извещения  об  избрании  меня

губернатором Костромской области  представить  в  избирательную  комиссию

Костромской  области копию приказа  (иного  документа) об освобождении от

обязанностей, несовместимых со  статусом губернатора Костромской области,

либо копию документа, удостоверяющего, что мною в пятидневный срок со дня

получения извещения  было  подано  заявление  об  освобождении  от  таких

обязанностей.

     Подтверждаю, что  я   не   давал(а)   согласия   какому-либо   иному

избирательному объединению на  выдвижение  меня  кандидатом  на должность

губернатора Костромской области.

     Ограничений, предусмотренных Законом Костромской  области от 18 июня

2012   года   N  239-5-ЗКО "О выборах  губернатора  Костромской области",

препятствующих мне  баллотироваться,  в  том  числе  наличия  гражданства

иностранного государства либо  вида  на  жительство  или иного документа,

подтверждающего право  на  постоянное  проживание  гражданина  Российской

Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___________   ___________________   _______________ года,

                 (число)            (месяц)              (год)

место рождения - _______________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа 1  - _____________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ___________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

     или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН 2 - ________________________________________________________________,

             (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - __________________________________________________________,

                               (Российская Федерация)

профессиональное образование 3: _________________________________________

                                         (наименование организации,

________________________________________________________________________;

               осуществляющей образовательную деятельность)

год ее окончания _______________________________________________________;

реквизиты документа: ___________________________________________________;

                                 (наименование, серия, номер)

квалификация: __________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на

                   непостоянной основе и наименование

________________________________________________________________________,

                соответствующего представительного органа,

                   депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

 (при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

                      имелась или имеется судимость;

_________________________________________________________________________

      если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия

________________________________________________________________________,

                        или погашения судимости 4)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (по желанию - принадлежность к политической партии, зарегистрированной

_________________________________________________________________________

  в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

_________________________________________________________________________

иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за

_________________________________________________________________________

 один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой

__________________________________________________________________________,

                статус в данной политической партии либо

                   ином общественном объединении 5)

телефон: мобильный ___________________, домашний _______________________,

                                                    (с указанием кода

                                                    населенного пункта

                                                        или региона)

адрес электронной почты - ______________________________________________.

_________________________   _____________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

                                       __________________________________

                                       (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     1  В  строке  "вид  документа  -  "указывается  паспорт  или один из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2  При  отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     3  При  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указываются наименование документа, его серия и номер.

     4  Сведения  о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской   Федерации  (подпункт 58  статьи 2  Федерального  закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"), заполняется при наличии судимости.

     Если  судимость  снята  или  погашена, сведения о судимости, а также

соответственно  слова  ",  снята"  и дата снятия или слова ", погашена" и

дата погашения указываются после слов "имелась судимость - ".

     Если  судимость  не  снята  и  не  погашена,  сведения  о  судимости

указываются после слов "имеется судимость - ".

     5  Принадлежность  к  политической  партии, выдвинувшей кандидата на

должность  губернатора  Костромской  области,  либо не более чем к одному

иному  общественному  объединению,  зарегистрированному не позднее чем за

один  год  до  дня  голосования  в  установленном  законом порядке, и его

статус  в  данной  политической партии либо ином общественном объединении

указываются  по  желанию  кандидата  при условии представления документа,

подтверждающего  указанные  сведения  и подписанного уполномоченным лицом

соответствующей  политической  партии, иного общественного объединения, в

соответствии  с пунктом 1 части 9 статьи 25 Закона Костромской области от

18 июня    2012 года   N 239-5-ЗКО  "О  выборах  губернатора  Костромской

области".

     Примечания:    заявление    оформляется    на    бумажном  носителе,

изготовленном  с использованием программных средств на основе документа в

машиночитаемом  виде.  Кандидат  собственноручно  указывает свои фамилию,

имя, отчество, дату составления заявления и проставляет подпись.