Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет, родившегося в период со 2 июля 2002 года по 10 мая 2004 года включительно

Приложение 1
к порядку
предоставления единовременной денежной выплаты
на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет включительно

                            Заявление

     о назначении единовременной денежной  выплаты  на  ребенка

       (детей) в возрасте от шестнадцати  до  восемнадцати  лет,   

родившегося в период со 2 июля 2002 года по 10 мая 2004 года включительно

                       В_________________________________________________

                          (ГКУ ЦСПН Тверской области по месту жительства)

                       от________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. В соответствии с порядком предоставления единовременной  денежной

выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати  лет

включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской  области

от__________ N__________, прошу предоставить единовременную денежную

выплату  на  ребенка (детей)  в возрасте от шестнадцати до восемнадцати

лет на следующего  ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Свидетельство о рождении ребенка (детей) (серия, номер), реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка	Паспорт ребенка (серия, номер, код подразделения кем выдан, адрес регистрации)
1
2
3

     2. Сведения о заявителе:

      Фамилия, имя, отчество (при наличии):

      __________________________________________________________________;

     Дата рождения:

      __________________________________________________________________;

     Документ, удостоверяющий личность: серия________ номер_____________;

     Дата выдачи________________________________________________________;

     Кем выдан__________________________________________________________;

     код подразделения:_________________________________________________;

     Зарегистрирован по адресу:_________________________________________;

     Адрес фактического проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Период проживания на территории Тверской области с (дата) (по

     паспорту) _________________________________________________________;

     Страховое  свидетельство   обязательного   пенсионного   страхования

(номер):

      __________________________________________________________________;

     Индивидуальный номер налогоплательщика

     ___________________________________________________________________;

     Удостоверение многодетной семьи (при наличии): номер_______________;

     выдано_____________________________________________________________;

     дата постановки на учет в качестве многодетной семьи_______________;

     Контактный телефон заявителя:______________________________________;

     Адрес электронной почты заявителя:_________________________________;

     /--\

     |  |

     \--/ Единовременную   денежную   выплату   прошу  выплачивать  через

кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

     /--\

     |  | Единовременную   денежную   выплату  прошу   выплачивать  через

     \--/ почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     С  условиями   предоставления   единовременной   денежной   выплаты,

установленной порядком предоставления единовременной денежной выплаты  на

ребенка  (детей)  в  возрасте  от   шестнадцати   до     восемнадцати лет

включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской  области

от________________ N________________________, ознакомлен(а).

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя

     3. Сведения о представителе заявителя (заполняется в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии):

     ___________________________________________________________________;

     Дата рождения:

     ___________________________________________________________________;

     Документ, удостоверяющий личность: серия________ номер_____________;

     Дата выдачи________________________________________________________;

     Кем выдан__________________________________________________________;

     код подразделения:_______________;

     Зарегистрирован по адресу:

     ___________________________________________________________________;

     Адрес фактического проживания:

     ___________________________________________________________________;

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ___________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

     Номер_________________ серия__________________;

     Дата выдачи___________________________________;

     Кем выдан _________________________________________________________;

     Контактный телефон представителя заявителя:________________________;

     Адрес электронной почты представителя заявителя:___________________;

Дата

"____"

20

г.

Подпись представителя заявителя

     4.  Предоставляю  государственному  казенному  учреждению   Тверской

области - центр социальной поддержки населения и  (или)  государственному

автономному  учреждению  Тверской  области   "Многофункциональный   центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" бессрочное согласие

на обработку и использование  моих  персональных  данных  и  персональных

данных  ребенка  (детей),  а  также  передачу   третьим     лицам данных,

содержащихся  в  заявлении,  в  соответствии  с  Федеральным   законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от

27.07.2006 N 152-ФЗ).

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнения  законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление

любых действий, совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных  данных,

которые необходимы или  желаемы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

     Заявитель: "__________________" ___________________________________

                       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Представитель заявителя: "______________" _________________________

                                (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                                         (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "_____________" ____________________________

                               (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи.

     5.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Заявитель: "_________________"_____________________________________

                     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Представитель заявителя: "_____________" __________________________

                                  (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)