Приложение 3. Форма справки, подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты

Приложение 3

                             Форма справки,

 подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей

  сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений,

вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа

    осуществления выплат работнику для перечисления единовременной

                            страховой выплаты

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: число ____________ месяц __________ год _______________

Паспортные данные: серия _______ N ___________ дата выдачи __________ кем

выдан: __________________________________________________________________

3. СНИЛС: _______________________________________________________________

4. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район _______________________________ город _____________________________

улица ________________________ дом ____________ квартира ________________

5. Место работы: ________________________________________________________

6. Должность: ___________________________________________________________

7. Период работы: _______________________________________________________

8. Перенесенные заболевания _____________________________________________

9. Период перенесенного заболевания _____________________________________

10. Состояние здоровья: _________________________________________________

11. Способ получения денежных средств (почтовый перевод или  перечисление

на расчетный счет):

11.1 Перечисление на расчетный счет N ___________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: _____________________________________

ИНН: _____________________________________

КПП: _____________________________________

Номер банковской карты: __________________

Ф.И.О. держателя карты: __________________

11.2 Почтовый перевод: индекс ____________ город ___________ улица ______

дом _______ квартира ____________

Дата выдачи справки: "__" _____________ 2020 г.

Главный врач медицинской организации ________________ (фамилия, инициалы)

                                        (подпись)

М.П.