Приложение 1. Согласие на получение плановой медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий в период эпидемиологической ситуации, обусловленной распространением заболевания COVID-19

Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 19.06.2020 N 84-Р

                                СОГЛАСИЕ

         на получение плановой медицинской помощи с применением

           вспомогательных репродуктивных технологий в период

                     эпидемиологической ситуации,

           обусловленной распространением заболевания COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"____" ________________ _______г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в  соответствии  с частью 2 статьи 22  Федерального  закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ  "Об основах охраны  здоровья  граждан в  Российской  Федерации"

проинформирован (-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о необходимости проведения мне плановой  медицинской помощи с применением

вспомогательных  репродуктивных  технологий  в период  эпидемиологической

ситуации, обусловленной распространением заболевания COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, и установленном

мне  диагнозе,  медицинским  работником  в  доступной  для меня форме мне

разъяснена  возможность  оказания  мне  медицинской помощи в стационарных

условиях, после чего я выражаю свое согласие на