Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента здравоохранения Томской области от 16 декабря 2016 г. N 1227 "О медицинском освидетельствовании иностранных граждан и лиц без гражданства в целях получения разрешения на временное проживание, вида на жительство, разрешения на работу или патента в медицинских организациях Томской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Форма предоставления информации в Управление Роспотребнадзора по Томской области и его территориальные отделы "Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"
Приложение N 5. Форма предоставления информации в Управление Роспотребнадзора по Томской области и его территориальные отделы "Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"
Информация об изменениях:
Приложение 5 изменено с 18 мая 2020 г. - Распоряжение Департамента здравоохранения Томской области от 18 мая 2020 г. N 457
Приложение N 5
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 16.12.2016 N 1227
(с изменениями от 18 мая 2020 г.)
Форма
предоставления информации в Управление Роспотребнадзора по Томской области и его территориальные отделы "Сведения о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства" выявлено на "__" __________ 20__ г."
(срок представления информации - 25 число отчетного месяца)
|
Наименование заболевания |
Выявлено случаев (абс. чис.) |
из них: |
||||
|
Госпитализировано |
Сообщено о количестве случаев в территориальный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел |
Покинули территорию Российской Федерации <*> |
Направлено материалов в ФС для принятия решения о нежелательном пребывании <*> |
Депортировано <*> |
||
|
Туберкулез |
|
|
|
|
|
|
|
Лепра |
|
|
|
|
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
|
|
|
|
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) |
|
|
|
|
|
|
|
Указывать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления |
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, прошедших медицинское освидетельствование |
|
|||||
<*> не заполняется учреждениями здравоохранения"
|
N пп |
Фамилия, Имя, Отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
1. Страна проживания 2. Адрес пребывания в Томской области |
Диагноз |
Противоэпидемические мероприятия: |
Дата передачи информации о больном в: 1. Эпид. бюро ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" 2. территориальный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел |
||
|
Дата заключительной дезинфекции |
Выявлено контактов |
Из них обследовано (дата и результат) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач |
|
______ |
__________________ |
|
|
печать |
подпись |
фамилия, инициалы |