Приложение 4

Приложение 4
к приказу
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
от 04.06.2020 N 257

"Утверждена
приказом
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
от 25.06.2018 N 356

                       Типовая форма согласия

     на обработку персональных данных государственных гражданских

          служащих департамента природных ресурсов и экологии

        Воронежской области, иных субъектов персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основой документ, удостоверяющий личность) ____________________,

                                                       (серия, номер)

выдан "__" __________ ____ _____________________________________________,

         (дата выдачи)                 (выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                           (адрес регистрации)

     даю  свое  согласие на обработку в департаменте природных ресурсов и

экологии  Воронежской  области  (г. Воронеж,  ул. Плехановская,  53) моих

персональных    данных,   относящихся  к  перечисленным  ниже  категориям

персональных данных (ненужное зачеркнуть):

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     прежние фамилия, имя, отчество (при наличии);

     дата и место рождения;

     гражданство;

     данные об изображении лица (фотография);

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени (ученом звании);

     сведения    о  профессиональной  переподготовке  и  (или)  повышении

квалификации;

     сведения  о  месте работы и должности с начала трудовой деятельности

(включая  военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность);

     классный  чин федеральной государственной гражданской службы и (или)

гражданской  службы  субъекта  Российской Федерации и (или) муниципальной

службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)  специальное  звание,

классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

     адрес и дата регистрации по месту жительства;

     адрес фактического проживания;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     данные  документа,  удостоверяющего  личность  гражданина Российской

Федерации  за  пределами  Российской Федерации (серия, номер, кем и когда

выдан);

     семейное положение;

     данные    свидетельств    о    государственной    регистрации  актов

гражданского состояния;

     номер телефона;

     сведения по воинскому учету;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     страховой    номер    индивидуального    лицевого  счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     сведения  о  допуске  к государственной тайне, оформленном за период

работы, службы, учебы;

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного медицинского

страхования;

     сведения    о    доходах   (расходах),  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера;

     сведения    об    адресах    сайтов    и   (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет",    на   которых

государственным    гражданским    служащим   или  гражданином  Российской

Федерации,    претендующим    на    замещение  должности  государственной

гражданской    службы,  размещались  общедоступная  информация,  а  также

данные, позволяющие его идентифицировать;

     фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения

(смерти),  адрес  регистрации  по  месту  жительства,  адрес фактического

проживания,  место  работы  и  должность, сведения о наличии (отсутствии)

судимости близких родственников;

все перечисленные иные персональные данные _____________________________.

                                                  (перечислить)

Я даю согласие на обработку персональных данных с целью _________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель обработки персональных данных)

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанной   выше  цели,  включая  (ненужное  зачеркнуть):  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а

также  осуществление  любых  иных  действий,  предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Разрешаю  департаменту  природных  ресурсов  и  экологии Воронежской

области    передавать    персональные  данные,  приведенные  в  настоящем

согласии,  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией

в установленных федеральным законом случаях, а также в __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес организации, в которую разрешается передавать

                       персональные данные)

     Я  проинформирован(а), что департамент природных ресурсов и экологии

Воронежской  области  осуществляет  обработку  моих персональных данных в

соответствии  с  действующим  законодательством  Российской Федерации как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Настоящее    согласие    действует   до  достижения  цели  обработки

персональных  данных  или  в течение срока хранения персональных данных в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации.  Согласие  на

обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  в любой момент по

моему письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"__" __________ ____ г. ________________ ________________________________

       (дата)              (подпись)         (расшифровка подписи)".