Приложение 5

Приложение 5
к приказу
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
от 04.06.2020 N 257

"Утверждена
приказом
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
от 25.06.2018 N 356

                        Типовая форма разъяснения

      субъекту персональных данных юридических последствий отказа

                  предоставить свои персональные данные

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                     данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

основной документ: ____________ номер: ___________ серия: ______________,

кем и когда выдан: _____________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 2  статьи 18  Федерального  закона  от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что

мне    разъяснены    юридические  последствия  отказа  предоставить  свои

персональные    данные    департаменту   природных  ресурсов  и  экологии

Воронежской области.

"___" ___________ 20___ года _____________ ______________________________

        (дата)                 (подпись)       (фамилия, инициалы)".