Приложение 1. Заявка о согласовании создания мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Вышневолоцкого городского округа

Приложение 1
к Положению
о комиссии по определению мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов
на территории Вышневолоцкого городского округа

                               Заявка

   о  согласовании  создания   мест   (площадок)     накопления твердых

    коммунальных отходов на территории Вышневолоцкого городского округа

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов на территории _______________________ Вышневолоцкого

городского округа:

     1. Данные о предполагаемом нахождении  места  (площадки)  накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     1.1. Адрес:_________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     1.2. Географические координаты:_____________________________________

     2.  Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого   места

(площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

     2.1 покрытие:_______________________________________________________

     2.2. площадь:_______________________________________________________

     2.3. количество планируемых к размещению контейнеров  и   бункеров с

указанием их объема:_____________________________________________________

     3. Данные о собственнике планируемого  места  (площадки)  накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     3.1. для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3.2. для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес  регистрации по месту жительства:____________________________

     ____________________________________________________________________

     3.3. для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного   документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

     ____________________________________________________________________

     - контактные данные:________________________________________________

     4.  Данные   о   предполагаемых   источниках     образования твёрдых

коммунальных отходов, которые планируются к  складированию  в  месте  (на

площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов:

     4.1.  сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части  территории)  Вышневолоцкого  городского

округа,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у    физических и

юридических лиц образуются твёрдые  коммунальные  отходы,   планируемые к

складированию в соответствующем месте (на  площадке)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявке прилагается:

     1. Схема  размещения  предполагаемого  места  (площадки)  накопления

твердых  коммунальных  отходов   с   отражением   данных   о   нахождении

предполагаемого места (площадки) накопления твердых коммунальных  отходов

на карте Вышневолоцкого городского округа масштаба 1:2000.

     2. Документы, подтверждающие права на земельный участок.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     "___"      ___________      20__       года       _________________/

     Заявитель подтверждает подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

     "___" ___________ 20__ года /_________________/____________________/