Приложение 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Вышневолоцкого городского округа

Приложение 2
к Положению
о комиссии по определению мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов
на территории Вышневолоцкого городского округа

                           Заявка

  о  включении  сведений  о  месте   (площадке)     накопления твердых

коммунальных  отходов  в  реестр  мест  (площадок)   накопления   твердых

   коммунальных отходов на территории Вышневолоцкого городского округа

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твёрдых

коммунальных  отходов  в  реестр  мест  (площадок)   накопления   твердых

коммунальных отходов на территории Вышневолоцкого городского округа:

     1.  Данные  о  нахождении  места   (площадки)     накопления твёрдых

коммунальных отходов:

     1.1. Адрес:__________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     1.2. Географические координаты:______________________________________

     2. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     2.1. покрытие:_______________________________________________________

     2.2. площадь:________________________________________________________

     2.3. количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и

бункеров с указанием их объема:__________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления   твёрдых

коммунальных отходов:

     3.1. для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3.2. для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес  регистрации  по месту жительства:__________________________

     ____________________________________________________________________

     3.3. для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     -  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного   документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     - адрес регистрации  по месту жительства:___________________________

     ____________________________________________________________________

     - контактные данные:________________________________________________

     4. Данные об источниках образования  твёрдых  коммунальных  отходов,

которые планируются к складированию  в  месте  (на  площадке)  накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     4.1.  сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части  территории)  Вышневолоцкого  городского

округа,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у    физических и

юридических лиц образуются твёрдые  коммунальные  отходы,   планируемые к

складированию в соответствующем месте (на  площадке)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявке прилагается:

     1. Схема размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов с отражением данных  о  нахождении  места  (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов на карте  Вышневолоцкого  городского  округа

масштаба 1:2000.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     "___"      ___________      20__      года       /_________________/

_____________________

     Заявитель подтверждает подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

     "___" ___________ 20__ года /______________/ _________________