Приложение N 4. Лист собеседования

Приложение N 4

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                           Лист собеседования

    Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________

    Ф.И.О. специалиста __________________________________________________

    Дата  обращения  за  государственной  социальной  помощью  на  основе

социального контракта ___________________________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика      семьи      (одиноко     проживающего     гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Супруг (супруга): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Финансовое  положение  (если  есть  ЛПХ  или  крестьянское подворье -

земля, скот) - со слов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Отношения с членами семьи ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сложности в семье ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Возможности (потенциал) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Проблемы,    беспокойства    (трудности    на    сегодняшний    день)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Желания       семьи       (одиноко      проживающего      гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Другое ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________