Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация самоходных машин
и других видов техники"
В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа
от ______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица - собственника машины)
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование ________________________________________________
место нахождения ________________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
ОГРН _________________________________
ИНН/КПП ______________/_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу ___________________________________________________________________
(зарегистрировать, снять с учета (указывается причина снятия);
_________________________________________________________________________
внести изменения в регистрационные данные; выдать дубликат
ПСМ, свидетельства о регистрации; выдать знак "Транзит" и т.д.)
Наименование и марка машины _____________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _________________________
Двигатель N ______________________ Коробка передач N ____________________
Основной вед. мост N ____________________________________________________
Цвет __________________________ Вид движителя ___________________________
Мощность двигателя кВт (л.с.)___________/________________
государственный регистрационный знак _____________ _________ _________
(указывается, если машина номер серия код
зарегистрирована)
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. |
паспорт самоходной машины |
___________ |
___________________ |
|
|
серия |
номер |
2. |
договор (соглашение, контракт и т.д.) |
___________ |
___________________ |
|
|
дата |
номер |
3. |
акт приема-передачи |
___________ |
___________________ |
|
|
дата |
номер |
4. |
свидетельство о регистрации машины |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
5. |
государственный регистрационный знак |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
6. |
доверенность (если лицо действует по доверенности) |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
7. |
иные документы: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
(оборотная сторона заявления)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА
Оформление доверяется провести __________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения __________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, ___
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированному по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом)
номер телефона ___________________________ e-mail _______________________
подпись которого __________________________________________ удостоверяем.
Руководитель предприятия |
|
|
|
|
|
М.П. |
(подпись) |
|
(И.О. Фамилия) |
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(И.О. Фамилия) |
"___" _______________20__ г
Осмотр машины произведен, номера
рамы, агрегатов соответствуют/не соответствуют/не читаемы/не обнаружены.
(ненужное зачеркнуть)
"___" _________ 20__ г. _______________________ ________________________
(подпись (ФИО инженера-инспектора)
инженера-инспектора)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" _________ 20__ г. _______________________ ________________________
(подпись (ФИО инженера-инспектора)
инженера-инспектора)
Получены документы:
1 |
Государственный регистрационный знак |
Тип _ Код __ серия __ |
N _________________ |
2 |
Свидетельство о регистрации |
Серия ____________ |
N __________________ |
3 |
Паспорт самоходной машины |
Серия ____________ |
N __________________ |
4 |
Свидетельство о прохождении ТО |
Серия ____________ |
N __________________ |
5 |
Иные документы |
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20___ г. _______________________ ______________________
(подпись представителя (И.О. Фамилия)
заявителя)
Заявление "___" ______ 20__ г. ______________ _____________________
принял (подпись (ФИО
инженера-инспектора) инженера-инспектора)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.