Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги для заявителя - юридического лица

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация самоходных машин
и других видов техники"

В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа

от ______________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - собственника машины)

_________________________________________________________________________

сокращенное наименование ________________________________________________

место нахождения ________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

ОГРН _________________________________

ИНН/КПП ______________/_______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

        (зарегистрировать, снять с учета (указывается причина снятия);

_________________________________________________________________________

       внести изменения в регистрационные данные; выдать дубликат

     ПСМ, свидетельства о регистрации; выдать знак "Транзит" и т.д.)

Наименование и марка машины _____________________________________________

Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _________________________

Двигатель N ______________________ Коробка передач N ____________________

Основной вед. мост N ____________________________________________________

Цвет __________________________ Вид движителя ___________________________

Мощность двигателя кВт (л.с.)___________/________________

 государственный регистрационный знак _____________  _________  _________

       (указывается, если машина         номер         серия      код

           зарегистрирована)

На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1.	паспорт самоходной машины	___________	___________________
		серия	номер
2.	договор (соглашение, контракт и т.д.)	___________	___________________
		дата	номер
3.	акт приема-передачи	___________	___________________
		дата	номер
4.	свидетельство о регистрации машины	_________	________________
		серия	номер
5.	государственный регистрационный знак	_________	________________
		серия	номер
6.	доверенность (если лицо действует по доверенности)	_________	________________
		серия	номер
7.	иные документы: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

                   (оборотная сторона заявления)

                      ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА

Оформление доверяется провести __________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя)

дата рождения __________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________

                                      (вид документа)

серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, ___

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом)

номер телефона ___________________________ e-mail _______________________

подпись которого __________________________________________ удостоверяем.

Руководитель предприятия