Приложение 14. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (до 10 человек) со сведениями о них

Приложение 14
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 23 июня 2020 года N 147/1850-6

	В избирательную комиссию
	(наименование избирательной комиссии)
	от кандидата в депутаты
	(наименование представительного органа муниципального образования)
	по одномандатному избирательному округу N ___
	(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Прошу зарегистрировать в качестве моих доверенных лиц следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы или службы, должность (род занятий)	Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе	Адрес места жительства	Номер контакт-ного телефона
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
...
10.

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л.

_______________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия)

Дата