Приложение Ж (обязательное). Форма акта приема-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных средств на испытание газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности

Приложение Ж
(обязательное)

Форма акта
приема-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных средств на испытание газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности

Форма Ж.1

                               АКТ N ____

   приема-сдачи газобаллонного автотранспортного средства на испытания

  газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности

Город _________________                             Дата ________________

     Собственник  АТС  (фамилия,  имя  и отчество) (юридическое лицо) или

предприятие, осуществившее установку ГБО ________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Модель ГБТС ________________________________________________________

     Регистрационные данные АТС:

     номер VIN ___________________; номер кузова (кабины) _______________

     номер шасси _________________; номер двигателя _____________________

     число шин ___________________; серийные номера _____________________

     запасное колесо (серийный номер) ___________________________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     ГБТС укомплектовано ГБО ____________________________________________

                                наименование изготовителя, год выпуска,

                                             заводской номер

     Используемый газ ___________________________________________________

     Число газовых баллонов ___________, их номера ______________________

     Причины испытаний ГБО ______________________________________________

     Объем испытаний ____________________________________________________

                                опрессовка, функционирование

     Предприятие, осуществляющее испытания ______________________________

_________________________________________________________________________

              наименование предприятия, адрес, телефон, факс

     Решение предприятия по результатам испытаний _______________________

_________________________________________________________________________

                ГБТС принято/не принято (указать причины)

Собственник ГБТС (автовладелец) _________________________________________

                                              личная подпись

Представитель предприятия ___________  ______________  __________________

                           должность   личная подпись   инициалы, фамилия

М.П.