Приложение К (обязательное). Форма свидетельства о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на автомобильных транспортных средствах

Приложение К
(обязательное)

Форма свидетельства
о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на автомобильных транспортных средствах

Форма 2б

                              Свидетельство

    о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования,

                установленного на транспортном средстве

Город ________________                               Дата _______________

     Предприятие, проводившее испытания ГБО АТС, работающих на СНГ (КПГ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование предприятия, адрес, телефон, факс

     Модель АТС, принятого на испытания:

_________________________________________________________________________

     Регистрационные данные АТС:

     номер VIN __________________; номер кузова (кабины) ________________

     номер шасси ________________; номер двигателя ______________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     Собственник   АТС  (фамилия,  имя  и  отчество)  (юридическое  лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     На    АТС   установлено  ГБО  в  соответствии  с  конструкторской  и

технологической документацией предприятия - изготовителя ГБО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             наименование предприятия, адрес, телефон, факс

     Для газов сжиженных нефтяных:

     Проведена   проверка  герметичности,  опрессовка  ГБО  воздухом  под

давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов.

     Дата ________________________

     Для компримированного природного газа:

     проведена  проверка  герметичности ГБО (инертным газом или воздухом)

давлением  1,0  МПа;  опрессовка  последовательно под давлением 2,5; 4,9;

9,8  и  19,6  МПа  и  вакуумирование  баллонов (только при испытаниях ГБО

сжатым воздухом).

     Дата ________________________

     Срок        следующих     испытаний    газотопливной    системы    и

освидетельствование баллонов АТС ____________________________ техническим

требованиям  Технического  регламента  Таможенного  союза "О безопасности

колесных  транспортных  средств"  для  работы на сжиженных нефтяных газах

(компримированном природном газе)

_________________________________________________________________________

                      соответствует/не соответствует

Представитель предприятия, проводившего

установку и регулировку ГБО на АТС _________  _______  __________________

                                   должность  личная    инициалы, фамилия

                                              подпись

М.П.

     Свидетельство    предъявляют    в    территориальное   подразделение

уполномоченного  органа  государственного управления в сфере безопасности

дорожного    движения    при    осуществлении   регистрационных  действий

газобаллонного  транспортного  средства,  предназначенного  для работы на

сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.