Письмо Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 27 мая 2020 г. N 1-8/4888 О направлении образцов документов, подтверждающих факт наличия у медицинского работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Письмо Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 27 мая 2020 г. N 1-8/4888

Министерство здравоохранения Республики Мордовия, в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г. N 313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников", постановления Правительства Российской Федерации от 16 мая 2020 г. N 695 "Об утверждении Временного положения о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности", направляет:

1) образец заполнения Справки подтверждающей факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты;

2) шаблон Справки подтверждающей факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты;

3) шаблон Протокола о работе комиссии по расследованию страховых случаев, указанных в подпункте б пункта 2 Указа Президента Российской Федерации "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников";

4) шаблон Извещения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене;

5) Схему расследования страхового случая в связи со смертью медицинского работника вследствие COVID-19.

Первый заместитель Министра

Е.А. Степанова

СПРАВКА

от

20.05.2020

подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнении, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты

Приказ о создании комиссии

от

19.05.2020

Протокол заседания врачебной комиссии по расследованию страхового случая

20.05.2020

1. Фамилия Имя Отчество

Иванов Иван Иванович

2. Дата рождения:

15.10.1960

3. СНИЛС

254-489-256 22

ИНН

130603516934

5. Паспорт:

Серия

89 02 355987

Дата выдачи

20.05.2001

Кем выдан

Ленинским РОВД г. Саранска

6.1. Место регистрации:

430010, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Серова, д.5, кв. 64

6.2. Адрес места проживания:

430010, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Серова, д.5, кв, 64

7. Место работы:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Мордовия "Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова"

8. Должность:

санитар

9. Период работы, во время которой сотрудник фактически осуществлял оказание медицинской помощи пациентам, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), с указанием реквизитов приказа о привлечении работника к данной работе.

Период(ы)

20.04.2020 по 15.05.2020

Основание / Приказ(ы): дата, номер, кем издан

Приказ от 23.03.2020 г. N 22к издан ГБУЗ РМ "Республиканская клиническая больница им. C.B. Каткова"

10. Перенесенное заболевание, подтвержденное лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включенные в перечень, утвержденный Распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.05.2020 N 1272. Код по МКБ-10

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

11. Период перенесенного заболевания:

29.04.2020 - 15.05.2020

12. Состояние здоровья:

выздоровление

13. Способ получение денежных средств (перечисление на расчетный счет или почтовый перевод):

Перечисление на расчетный счет:

Лицевой счет

40817810052002235650

Наименование банка

МОРДОВСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ N 8589 ПАО СБЕРБАНК

БИК

048952615

ИНН

7707083893

КПП

132602001

Почтовый перевод.

Адрес доставки

(с указанием индекса):

Контактный телефон получателя:

8 9371285658

Главный врач медицинской организации

2203806507395518

должность

(Ф. И. О.)

подпись

М.П.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте Справки допущена опечатка. Имеется в виду "Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15 мая 2020 г. N 1272-р"

Исполнитель /контактное лицо Ф. И. О

тел.

СПРАВКА

от

подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты

Приказ о создании комиссии

от

Протокол заседания врачебной комиссии по расследованию страхового случая

от

1. Фамилия Имя Отчество

2. Дата рождения:

3. СНИЛС

4. ИНН

5. Паспорт:

Серия

Дата выдачи

Кем выдан

6.1. Место регистрации:

6.2. Адрес места проживания:

7. Место работы:

8. Должность:

Период(ы)

Основание / Приказ(ы): дата, номер, кем издан

коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная, мазок из носо- и ротоглотки от __________ N __________

11. Период перенесенного заболевания:

12. Состояние здоровья:

13. Способ получение денежных средств (перечисление на расчетный счет или почтовый перевод):

Перечисление на расчетный счет:

Лицевой счет

Наименование банка

БИК

ИНН

КПП

Почтовый перевод:

Адрес доставки

(с указанием индекса):

Контактный телефон получателя:

Главный врач медицинской организации

должность

(ФИО)

подпись

М.П.

ГАРАНТ:

Исполнитель /контактное лицо Ф. И. О

тел.

______________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, учреждения)

                                 Протокол

"__" _______________ 20___ г.

N ________________________

          о работе комиссии по расследованию страховых случаев,

  указанных в подпункте 6 пункта 2 Указа Президента Российской Федерации

     "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным

                  категориям медицинских работников"

Председатель ВК - _______________________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

Присутствовали:

члены комиссии __________________________________________________________

                  (должности, фамилии, инициалы в алфавитном порядке)

члены комиссии __________________________________________________________

               (должности, фамилии, инициалы в алфавитном порядке)

члены комиссии Писачкина Т.О. - главный   специалист   отдела страхования

               проф. рисков

               (должности, фамилии, инициалы в алфавитном порядке)

Повестка дня:

     1.  Расследование  случая  заболевания  (синдром)  или   осложнения,

вызванные  подтвержденной  лабораторными  методами   исследования   новой

коронавирусной инфекцией (COVID-19), включенных в перечень,  утверждаемый

Правительством  Российской  Федерации  и  повлекших  за  собой  временную

нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности в отношении  работника

МВУЗ (Ф. И. О. должность работника)

Слушали:

     1. Председатель ВК МБУЗ ____ (Ф. И. О.), который в своем выступлении

подтвердил случай заражения  новой  коронавирусной  инфекцией  (COVID-19)

работника  учреждения (Ф. И. О.,  должность  работника),  председатель ВК

обратил внимание, что (Ф. И. О., должность работника) согласно приказу по

учреждению, работает в непосредственном контакте с  зараженными  больными

новой   коронавирусной   инфекцией   (COVID-19),   согласно   проведенным

лабораторным    исследованиям    у    (Ф. И. О.    должность   работника)

диагностировано  заболевание  COVID-19,  период перенесенного заболевания

составил _______ дней, состояние на сегодняшний день (Ф. И. О., должность

работника  оценивается как удовлетворительное, сам факт  случая заражения

COVID-19 у (Ф. И. О.  должность  работника) подтвержден  документально  и

сомнений не вызывает.

     2.  Представитель  (ФСС)  (Ф. И. О.,  должность), который  в   своем

выступлении также подтвердил,  что  при  детальном  изучении  медицинской

документации,    организационно-распорядительных  документов  медицинской

организации случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)  у

(Ф. И. О., должность   работника)   МБУЗ "______________"   не   вызывает

сомнения и документально подтвержден.

Постановили:

     1.  Подтвердить  случай  заражения  новой  коронавирусной  инфекцией

(COVID-19) работника учреждения   (Ф. И. О.,  должность работника)   МБУЗ

_____________,  установить данный случай заражения,  как подпадающий  под

действие пп.  "б"  п. 2   Указа  Президента   Российской     Федерации от

06.05.2020 г. N 313.

Председатель __________________/                        /дата/

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

Члены комиссии

             __________________/                        /дата/

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

             __________________/                        /дата/

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

             __________________/     Писачкина Т.О.     /дата/

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

     ШАБЛОН

                             Извещение

    об установлении заключительного диагноза острого или хронического

  профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

                      N 1 от 21.05.2020 г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол - ________________________________________________________________

3. Возраст (полных лет) -________________________________________________

4. Наименование   предприятия - Государственное   бюджетное    учреждение

здравоохранения   Республики     Мордовия    (указывается    наименование

предприятия,  организации,  учреждения, его  ведомственная принадлежность

"________________________"

5. Наименование цеха, отделения, участка -  инфекционное отделение

6. Профессия, должность - Медицинская сестра палатная (постовая)

7. Заключительный  диагноз  (диагнозы)  профессионального заболевания или

отравления  (заболеваний  или  отравлений),  дата  его  (их)  постановки,

изменения, уточнения или отмены:

7.1. Острая    респираторная   инфекция   верхних   дыхательных    путей,

подтвержденная        лабораторными         методами         исследования

(30.04.2020 г. - 05.05.2020 г.) U07.1, J06

_________________________________________________________________________

   (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

                           первоначальные диагнозы)

7.2. _____________________________-______________________________________

_____________________________________________________________ 20______ г.

7.3. _______________________________-___________________________________.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие  профзаболевание

или отравление:

Биологический Фактор - вирус COVID-19

_________________________________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего  или

отменившего диагноз (диагнозы) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ____________ _____________________

               (подпись)         (И. О. Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения 21.05.2020 г.

Подпись врача, пославшего извещение ________________ ____________________

                                                           (И. О. Ф.)

Дата получения извещения "____" ________________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ____________________________________

                                                       (И. О. Ф.)

Схема
расследования страхового случая в связи со смертью медицинского работника вследствие COVID-19

Схема 2

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.