Приложение N 14. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 14
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении дополнительных
выборов депутатов Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва в Избирательную комиссию Республики
Тыва, окружные избирательные комиссии

                                    Кандидату,

                                    зарегистрированному кандидату

                                    (избирательному объединению)

                                    __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                    наименование избирательного

                                    объединения) от гражданина

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество в родительном

                                     падеже, место жительства, паспортные

                                           данные, дата рождения)

Заявление

    Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату (избирательному

объединению) ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата,

_________________________________________________________________________

                наименование избирательного объединения)

    быть доверенным лицом при проведении дополнительных выборов депутатов

Верховного Хурала (парламента) Республики Тыва.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(дата  рождения, основное  место  работы или службы (государственной  или

муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

работы или службы - род занятий), адрес  места  жительства, серия, номер,

дата  выдачи  паспорта  или  документа, заменяющего  паспорт  гражданина,

гражданство).

    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные статьей 43

Федерального   закона "Об   основных   гарантиях  избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     __________________ _______________________________________

          (подпись)         (инициалы, фамилия гражданина)

     _______________________________________

                     (дата)