Приложение N 6. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу

Приложение N 6
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении дополнительных
выборов депутатов Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва в Избирательную комиссию Республики
Тыва, окружные избирательные комиссии

                                   Окружная избирательная комиссия

                                   по выборам депутатов Верховного Хурала

                                   (парламента) Республики Тыва по ______

                                   одномандатному  избирательному  округу

                                   N ______

                                   Кандидат в депутаты Верховного Хурала

                                   (парламента) Республики Тыва

                                   ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество выдвинутого

                                      лица в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

      баллотироваться  по  одномандатному  избирательному округу N ______

на  дополнительных  выборах   депутатов   Верховного  Хурала (парламента)

Республики Тыва.

    В случае избрания депутатом Верховного Хурала (парламента) Республики

Тыва  обязуюсь в пятидневный  срок с момента  извещения  меня об избрании

депутатом  Верховного  Хурала (парламента) Республики Тыва сложить с себя

обязанности, не совместимые  со  статусом  депутата,  и представить копию

приказа  (иного  документа  -  указать), подтверждающего это.

      Подтверждаю,  что  я  не давал согласия какому-либо  избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  по  другому одномандатному

избирательному   округу  и  не  выдвигал   свою   кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения по другому одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (Я, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места

жительства, серия, номер  и   дата   выдачи   паспорта   или   документа,

заменяющего  паспорт  гражданина, наименование  или код органа, выдавшего

паспорт или документ, заменяющий паспорт   гражданина,  идентификационный

номер   налогоплательщика   (при   наличии),   гражданство,   сведения  о

профессиональном   образовании   (при   наличии) с указанием организации,

осуществляющей   образовательную   деятельность,   года   ее  окончания и

реквизитов   документа  об  образовании и о квалификации, основное  место

работы  или  службы, занимаемая  должность (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий).  Если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении должны

быть   указаны   сведения   об   этом  и  наименование   соответствующего

представительного  органа.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою

принадлежность к политической  партии  либо  не  более чем к одному иному

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

до дня голосования в установленном  законом порядке, и свой статус в этой

политической   партии,  этом   общественном   объединении   при   условии

представления  вместе с заявлением  документа, подтверждающего  указанные

сведения и подписанного  уполномоченным  лицом политической партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного   подразделения   политической  партии, иного  общественного

объединения.).

      Даю   согласие   Избирательной    комиссии   Республики   Тыва   на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации,

обработку  моих  персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                _________________________

                                                        (подпись)

                                                _________________________

                                                         (дата)