Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного бюджета
субсидии юридическим лицам
на финансовое обеспечение затрат,
возникших в связи с оказанием
услуг (выполнением работ) по перевозкам
пассажиров и багажа автомобильным
транспортом по маршрутам
регулярных перевозок

Форма

В Департамент
транспорта, дорожной деятельности
и связи Томской области

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения о юридическом лице

Полное наименование юридического лица:

Адрес местонахождения юридического лица:

Почтовые реквизиты юридического лица:

Номер телефона юридического лица:

Адрес электронной почты юридического лица:

Номер факса юридического лица:

Адрес сайта юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера юридического лица:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код причины постановки на учет (КПП):

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом транспорта, дорожной деятельности и связи Томской области:

Номер телефона контактного лица:

Адрес электронной почты контактного лица:

Участники (учредители) юридического лица:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Банковские реквизиты юридического лица

Наименование банка:

Расчетный счет получателя субсидии:

Корреспондентский счет банка:

Банковский идентификационный код (БИК):

Прошу предоставить ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

субсидию в размере _________________ (____________) рублей _________ копеек на финансовое обеспечение затрат, возникших в связи с оказанием услуг (выполнением работ) по перевозкам пассажиров и багажа автомобильным транспортом по маршрутам регулярных перевозок

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии,

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

1) отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью;

2) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

3) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

4) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 2 Порядка предоставления из областного бюджета субсидии юридическим лицам на финансовое обеспечение затрат, возникших в связи с оказанием услуг (выполнением работ) по перевозкам пассажиров и багажа автомобильным транспортом по маршрутам регулярных перевозок, утвержденного настоящим Приказом.

Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, являются полными и достоверными.

Руководитель юридического лица	_________	__________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер	_____________	___________________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

__ _______________ г.

место для печати (при наличии)