Приложение N 7. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 7
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по одномандатному
избирательному округу N 9, назначенных на 13 сентября 2020 года

                          Кандидату в депутаты Законодательного Собрания

                          Приморского края

                          ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                          или

                          В избирательное объединение

                          ______________________________________________

                              (наименование избирательного объединения)

                          от ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                 Заявление

             о согласии на назначение доверенным лицом

     В соответствии со статьей 54 Избирательного кодекса Приморского края

я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

     даю  согласие  на  назначение  меня  доверенным  лицом   кандидата в

депутаты  Законодательного  Собрания  Приморского  края   (избирательного

объединения, выдвинувшего кандидата в депутаты Законодательного  Собрания

Приморского края)

________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата/наименование избирательного

                               объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __ ___________ ______ года,

                (число) (месяц)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                          города, иного населенного пункта, улицы,

                                  номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных  пунктом  2

статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и  частью  4

статьи 54 Избирательного кодекса Приморского края.

_____________ ___________________________________________________________

   (подпись)                        (фамилия, инициалы)