Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Министерства труда, занятости и
социальной защиты Республики Коми
от 13 декабря 2018 г. N 1906
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по предоставлению единовременных
денежных выплат на строительство или
приобретение жилого помещения на
территории Республики Коми ветеранам
Великой Отечественной войны"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению единовременных денежных
выплат на строительство или приобретение
жилого помещения на территории Республики
Коми ветеранам Великой Отечественной войны

Заявление N:	В Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения.

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете:

жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме

(приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое ________________________________________________________

3. Состав семьи гражданина, претендующего на получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения (в том числе указывается гражданин, подающий заявление)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год Рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1
2
3

4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и заполнить)

Квартира в многоквартирном доме:

число комнат ________, общая площадь (кв. м) __________

жилая площадь всего (кв. м) __________.

Индивидуальный дом (часть дома):

общая площадь (кв. м) __________, жилая площадь (кв. м) __________.

Комната(ы) в коммунальной квартире:

жилая площадь (кв. м) __________, число семей в квартире __________.

Комната в общежитии:

жилая площадь (кв. м) ________, число мест ________, другое __________.

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(3)
Контактные данные
Телефон*(4)
Электронная почта*(5)
Способ уведомления о принятом решении*(6)
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5

Я согласен в случае получения единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения на исключение из республиканского списка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, относящихся к категориям, установленным статьями 14, 15, 17 - 19 и 21 Федерального закона "О ветеранах".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________                             _________________________

        Дата                                          Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Заполняется один из вариантов