Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Волгограда
от 02.07.2020 N 618

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
гражданам, проживающим на территории
Волгограда",утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 08.09.2015 N 1284

                                                                    Форма

                                      В комитет жилищной и социальной

                                      политики администрации Волгограда

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                      __________________________________,

                                          заявителя полностью, адрес,

                                      ___________________________________

                                        контактный телефон, СНИЛС, адрес

                                             электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                             и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  со  статьей  159  Жилищного кодекса

Российской    Федерации  мне  и  членам  моей  семьи,  зарегистрированным

совместно со мной по месту жительства в жилом помещении по адресу: ______

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Дата регистрации по месту жительства (число, месяц, год)	Льготная категория граждан
1.
2.
3.

     Дополнительно  сообщаю,    что     по   указанному    адресу   также

зарегистрированы*(1):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность
1.
2.
3.

     Прошу перечислять субсидию на мой банковский счет N ____ в отделении

_________/________ в ___________________________________________________.

     (наименование кредитной организации/ номер почтового отделения)

     Мной представлены документы (сведения) и их копии в количестве _____

шт., в том числе:

     сведения  о документах, подтверждающих правовые основания владения и

пользования  мной  жилым помещением, в котором я зарегистрирован по месту

постоянного жительства*(2) - ___ шт.;

     документы  или  их  копии,  содержащие  сведения о платежах за жилое

помещение  и  коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей

заявления   о  предоставлении  субсидии  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных    услуг   (далее  -  заявление)  месяц,  и  о  наличии  (об

отсутствии)  задолженности  по  оплате  жилого  помещения  и коммунальных

услуг*(3) - ___ шт.;

     сведения,  подтверждающие  мое  право  и  (или) членов моей семьи на

льготы,   меры  социальной  поддержки  и  компенсации  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг*(4) - ___ шт.;

     копии  документов,  удостоверяющих  мою принадлежность и членов моей

семьи    к  гражданству  государства,  с  которым  Российской  Федерацией

заключен  международный  договор,  в соответствии с которым предусмотрено

предоставление    субсидий    (с   предъявлением  оригинала,  если  копия

нотариально не заверена)*(5) - ___ шт.;

     сведения  о  моих  доходах  и доходах членов моей семьи, учитываемых

при  решении  вопроса  о предоставлении государственной  услуги*(6), *(9)

- ___ шт.;

     копии  судебных актов о признании лиц, проживающих совместно со мной

по месту постоянного жительства, членами моей семьи*(7), *(9) - ___ шт.;

     сведения  о  документах, подтверждающих правовые основания отнесения

лиц,  проживающих  совместно  со  мной  по  месту постоянного жительства,

членами моей семьи*(9) - ____шт.;

     согласия   на  обработку  персональных  данных  лиц,  не  являющихся

заявителями*(8) - ____ шт.;

     сведения  о  лицах,  зарегистрированных  совместно  со мной по месту

моего постоянного жительства*(9) - ____ шт.;

     сведения    о   документах,  удостоверяющих  гражданство  Российской

Федерации мое и членов моей семьи*(9) - ____ шт.;

     копии    документов,    выдаваемых    федеральными  государственными

учреждениями    медико-социальной    экспертизы,    подтверждающих   факт

установления мне инвалидности*(9) - ____ шт.;

     копии  документов,  удостоверяющих  мою  личность и всех членов моей

семьи  (с предъявлением оригинала, если копия не заверена в установленном

порядке) - ____ шт.

     Обязуюсь:

     в    случае    изменения  обстоятельств  в  семье  (изменение  места

постоянного    жительства,    основания    проживания,    состава  семьи,

гражданства,    размера    доходов,  приходящихся  на  расчетной  период)

представить  в  уполномоченный  орган  подтверждающие документы в течение

месяца после наступления этих событий;

     не  позднее  10  рабочих  дней со дня истечения срока предоставления

субсидии  представить  в  уполномоченный  орган  документы  или их копии,

подтверждающие    фактические   расходы  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг,  понесенные  ежемесячно  в  течение  срока получения

последней субсидии.

     Вся  представленная  мной  информация  является  полной  и точной. С

установленными    правилами  предоставления  субсидий,  в  том  числе  по

проверке  в  органах государственной власти Российской Федерации, органах

государственной    власти    Волгоградской    области,  органах  местного

самоуправления    муниципальных    образований    Волгоградской  области,

государственных    внебюджетных    фондах,    организациях   связи,  иных

организациях  предоставленных  сведений,  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Мне  известно, что любое предоставление ложной информации может быть

поводом  для  прекращения  выплаты  субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг.  Обязуюсь  использовать  субсидию  только для оплаты

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение

твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и  баллонов со

сжиженным газом).

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

______________________/____________________________/_____________________

  (подпись заявителя)            (фамилия)                 (дата)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я даю согласие на смешанную

обработку   персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество,  пол,  место

рождения,    адрес    проживания,  адрес  постоянной  регистрации,  номер

пенсионного    дела,   страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС),  серия  и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда

он   выдан,  доходы,  номер  телефона,  принадлежность  жилья,  семейное,

социальное  положение,  состав  семьи,  учет  выплатных  сумм,  выплатные

реквизиты)   в  целях  назначения  или  определения  права  на  получение

субсидии  на  оплату  за  жилое  помещение и коммунальные услуги с правом

передачи    третьим    лицам.  Я  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

______________________/____________________________/_____________________

  (подпись заявителя)            (фамилия)                 (дата)

     Количество принятых документов - __________ шт.

     Заявление и документы принял:

___________________________________________/__________________/__________

(подпись специалиста, принявшего документы)      (Ф.И.О.)        (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - линия отрыва - - - - - - - - - - - - - -

     Мне  известно, что любое предоставление ложной информации может быть

поводом  для  прекращения  выплаты  субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг.  Обязуюсь  использовать  субсидию  только для оплаты

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение

твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и  баллонов со

сжиженным газом).

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

______________________/____________________________/_____________________

  (подпись заявителя)            (фамилия)                 (дата)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я даю согласие на смешанную

обработку   персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество,  пол,  место

рождения,    адрес    проживания,  адрес  постоянной  регистрации,  номер

пенсионного    дела,   страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС),  серия  и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда

он   выдан,  доходы,  номер  телефона,  принадлежность  жилья,  семейное,

социальное  положение,  состав  семьи,  учет  выплатных  сумм,  выплатные

реквизиты)   в  целях  назначения  или  определения  права  на  получение

субсидии  на  оплату  за  жилое  помещение и коммунальные услуги с правом

передачи    третьим    лицам.  Я  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

______________________/____________________________/_____________________

  (подпись заявителя)            (фамилия)                 (дата)

     Количество принятых документов - __________ шт.

     Заявление и документы принял:

___________________________________________/__________________/__________

(подпись специалиста, принявшего документы)      (Ф.И.О.)        (дата)

     *(1)    Указывается  в  случае  предоставления  данных  сведений  по

инициативе заявителя.

     *(2)  В  случае если заявитель является нанимателем жилого помещения

по    договору    найма  в  частном  жилищном  фонде,  членом  жилищного,

жилищно-строительного    кооператива    или    иного  специализированного

потребительского  кооператива.  Заявитель,  проходящий  военную службу по

контракту,  зарегистрированный  по  месту  жительства  по адресу воинской

части,  но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых

помещениях  на условиях заключенного договора найма (поднайма), прилагает

к  заявлению  копию  договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и

справку  из  воинской  части  об  отсутствии  возможности  предоставления

служебного жилого помещения.

     Заявитель  вправе  представить  сведения по собственной инициативе в

случае,  если он является пользователем жилого помещения государственного

или    муниципального  жилищных  фондов,  а  также  собственником  жилого

помещения.

     *(3)  Если  заявитель  указал  в  заявлении  в качестве членов своей

семьи  не  всех  граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его

постоянного  жительства,  он обязан представить документы, подтверждающие

размер  вносимой  ими  платы  за  содержание  и ремонт жилого помещения и

коммунальные услуги.

     *(4)    Если    сведения   представлены  заявителем  по  собственной

инициативе  и  в  случае  невозможности  их  получения  в  рамках системы

межведомственного электронного взаимодействия.

     *(5)  Для  заявителя  и  членов  его  семьи,  являющихся  гражданами

государства,  с  которым  Российской  Федерацией  заключен  международный

договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий.

     *(6)  Для  подтверждения  доходов  индивидуального  предпринимателя,

самозанятых    граждан    представляются    документы,    предусмотренные

законодательством  Российской  Федерации о налогах и сборах для избранной

им системы налогообложения.

     *(7)  Предоставляются  в случае наличия разногласий между заявителем

и  проживающими  совместно  с  заявителем по месту постоянного жительства

лицами по вопросу принадлежности к одной семье.

     *(8)  Предоставляется  в  случае,  если для оказания государственной

услуги  необходима  обработка  персональных  данных  лиц,  не  являющихся

заявителями.

     *(9) Заявитель вправе представить по собственной инициативе."