Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 15.06.2020 N 870

"Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Московской области
от 20.04.2018 N 547

                                                                    Форма

                              Министру здравоохранения Московской области

                              ___________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (наименование должности в учреждении,

                                       наименование учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу    предоставить   единовременную  компенсационную  выплату  на

основании  заключенного  Министерством здравоохранения Московской области

со  мной  в  установленном порядке соответствующего договора в размере: 1

000  000  (одного миллиона), 500 000 (пятисот тысяч) (нужное подчеркнуть)

рублей.

     Своей подписью подтверждаю, что:

     -  не имею неисполненных обязательств по договору о целевом обучении

/  трудоустраиваюсь  в  медицинскую  организацию,  с  укомплектованностью

штата  менее  60  процентов / выполнил обязательства, связанные с целевым

обучением  (целевой  подготовкой) и продолжаю работу в той же медицинском

организации,  расположенной  в  сельском  населенном пункте, либо рабочем

поселке,  либо  поселке  городского  типа,  либо  городе  с населением до

50 тыс. человек (нужное подчеркнуть);

     -   мне  ранее  не  предоставлялась  единовременная  компенсационная

выплат, в том числе в других субъектах Российской Федерации.

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

     Реквизиты счёта, открытого мною в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

           (сокращенное наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

        (наименование и номер отделения кредитной организации)

р/с _________________________________________________,

к/с _________________________________________________.

БИК _______________________,ИНН ___________________,ОКПО _______________,

КПП _______________________,

счёт получателя ____________________________.

     Приложение на 2 л. в 1 экз.

                                         ________________________________

                                                   (личная подпись)

                                         "___" __________________ 20__ г.