Приложение
к заявлению о выдаче дубликата
вида на жительство взамен
утраченного (похищенного)
Сведения
об изменении личных данных
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия (рус.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Имя (рус.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Отчество (рус.) (при наличии)| |
+-----------------------------+---------+----------------------------------------------------------+
|2. Дата рождения | | +-+ +-+ |
| |3. Пол | | | Мужской | | Женский |
| | | +-+ +-+ |
+-----------------------------+---------+----------------------------------------------------------+
|4. Укажите ниже предыдущие личные данные: |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|4.1. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
|4.2. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
|4.3. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
|4.4. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
|4.5. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
|4.6. Фамилия | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------------++----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------------++---------------------------------------+----------------+-------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------------+----------------------------------------+----------------+-------------+
Заполняется уполномоченным должностным лицом Подпись заявителя / законного
представителя
+-------------------------------+---------------------+ +----------------------------------------+
|Дата приема документов | | | |
+-------------------------------+---------------------+ | |
|Регистрационный номер | | | |
+-------------------------------+---------------------+ | |
| |
------------------------------------------------------- +----------------------------------------+
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного
лица, принявшего документы)