Приложение 2. Заявление о выдаче справки о совершенных регистрационных действиях в отношении аттракциона

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"

 В Департамент  внутреннего  контроля  и  надзора  Ненецкого  автономного

 округа

 от _____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 сокращенное наименование _______________________________________________

                                         (для юридических лиц)

 Индекс ________________ место нахождения _______________________________

 ________________________________________________________________________

 Индекс ________________ почтовый адрес _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

 ИНН/КПП _________________________________/______________________________

 номер телефона ____________________ электронная почта __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу выдать справку о совершенных в отношении аттракциона ____________

 ________________________________________________________________________

   (наименование Аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

 заводской N ____________________________________________ регистрационных

 действиях ______________________________________________________________

       (о государственной регистрации аттракциона, приостановлении

  государственной регистрации аттракциона, возобновлении государственной

           регистрации аттракциона, прекращении государственной

 ________________________________________________________________________

 регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту

     пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, за исключением

 сведений, доступ к которым ограничен в соответствии с законодательством

                          Российской Федерации)

 "___" _________ 20__ г. __________________   ___________________________

                           (подпись лица,              (фамилия,

                         подающего заявление) ___________________________

                                             имя, отчество (при наличии))

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                кем выдан)

 ________________________________________________________________________

 Заявление "___" _________ 20___ г. __________________ __________________

 принял                                  (подпись        (И.О. Фамилия)

                                    инженера-инспектора)

                            оборотная сторона

 Отметка государственного инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

 решении ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" _________ 20__ г.  ___________________________ ___________________

                         (подпись инженера-инспектора)    (И.О. Фамилия)

 Справка (отказ в выдаче справки) получена.

 __________________________________________

          (ненужное зачеркнуть)

 "___" ___________ 20___ г.  ______________________ _____________________

                               (подпись заявителя      (И.О. Фамилия)

                                (представителя))