Приложение 4. Извещение о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха и оздоровления детей

Приложение 4

                               Извещение

     о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха 

                        и оздоровления детей

1. Наименование учреждения:

_________________________________________________________________________

2. Адрес (расположение) учреждения:

_________________________________________________________________________

          Населенный пункт, административная территория края

3. Ф.И.О. пострадавшего:

_________________________________________________________________________

4. Домашний адрес пострадавшего:

_________________________________________________________________________

5. Возраст (лет): ______________________ Вес (кг):_______________________

6. Присасывание клеща произошло: на территории, вне территории учреждения

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

7. Дата присасывания клеща:

_________________________________________________________________________

8. Дата удаления клеща:

_________________________________________________________________________

9. Клещ исследован лабораторно:             N исследованного клеща:

   на антиген вируса КЭ, на боррелии,

   не обследован

      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________ _______________________________

10. Дата исследования клеща в лаборатории:

_________________________________________________________________________

11. Адрес лаборатории:

_________________________________________________________________________

12. Результат исследования клеща:

    отрицательный, обнаружен антиген вируса КЭ, обнаружены боррелии

                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

13. Иммуноглобулин: не введен, введен

       (нужное подчеркнуть)            дата:      доза:     титр

______________________________________ __________ _________ _____________

14. Антибиотикотерапия (нужное подчеркнуть):

                  проведена,       не проведена

_________________________________________________________________________

15. Извещение составил (а):

_________________________________________________________________________

                   Должность,     Ф.И.О.,   контактный телефон

16. Дата:                               Подпись:

_________________________________________________________________________