Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата постановления администрации Ермаковского района о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного строительства,

реконструкции объекта капитального строительства"

                                         Главе Ермаковского района

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         Ф.И.О. физического лица,

                                         место проживания,

                                         ________________________________

                                         паспортные данные (серия, номер,

                                         кем и когда выдан,

                                         ________________________________

                                         либо ИНН) либо наименование

                                         юридического лица,

                                         ________________________________

                                         Фактический/юридический адрес

                                         ________________________________

                                         в лице Ф.И.О. директора либо

                                         представителя

                               Заявление

В связи с _______________________________________________________________

                    (причины и обстоятельства утраты документов)

     Прошу   выдать  дубликат  постановления  администрации  Ермаковского

района    о    предоставлении  разрешения  на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального    строительства    (дубликат   постановления  администрации

Ермаковского  района  об  отказе  в  выдаче  разрешения  на отклонение от

предельных  параметров  разрешенного строительства, реконструкции объекта

капитального  строительства)  от  "____"  ____________ 20____ г. N _____,

выданного на имя

_________________________________________________________________________

             (ФИО или наименование юридического лица)

"____" ___________ _____ г.     Заявитель: ______________/______________/

                                             (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.