Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидий из областного бюджета частным медицинским организациям в целях финансового обеспечения затрат на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 29 июня 2020 г. N 34-мпр

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Иркутской области

                                         от ____________________________

                                         (наименование должности, Ф.И.О.

                                         руководителя частной медицинской

                                         организации)

                                         ______________________________

                                         (наименование частной

                                         медицинской организации)

                                         _______________________________

                                         (контактный телефон)

                                 Заявление

    о предоставлении субсидий из областного бюджета частным медицинским

   организациям в целях финансового обеспечения затрат на осуществление

 выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную

 нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам,

  у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска

              заражения новой коронавирусной инфекцией

_________________________________________________________________________

         (наименование получателя, ИНН, ОГРН, КПП, адрес)

     в  соответствии с Положением о предоставлении субсидий из областного

бюджета  частным медицинским организациям в целях финансового обеспечения

затрат   на  осуществление  выплат  стимулирующего  характера  за  особые

условия    труда    и  дополнительную  нагрузку  медицинским  работникам,

оказывающим  медицинскую  помощь  гражданам,  у  которых  выявлена  новая

коронавирусная    инфекция,  и  лицам  из  групп  риска  заражения  новой

коронавирусной   инфекцией,  утвержденного  постановлением  Правительства

Иркутской  области  от  15  июня  2020 года N 453-пп, просит министерство

здравоохранения    Иркутской  области  предоставить  субсидию  в  размере

____________________________________ рублей,

     в соответствии с объемом стимулирующих выплат:

N п/п	Вид помощи (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь)		Категория работающих	Численность Встац, Всмп, Впмсп, СМПстац, СМПсмп, СМПпмсп, ММПстац, ММПпмсп, СМПвыз*, чел.	Размер стимулирующей выплаты с учетом районного коэффициента и процентной надбавки за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Иркутской области в соответствии с законодательством Российской федерации, руб.	Страховые взносы, руб.	Сумма, руб.
		Итого:

     *  Встац  -  численность  врачей  и  медицинских работников с высшим

(немедицинским)  образованием, оказывающих специализированную медицинскую

помощь  в  стационарных  условиях  (в  том  числе  врачей-инфекционистов,

врачей анестезиологов- реаниматологов);

     Всмп  -  численность врачей скорой медицинской помощи, в том числе в

составе специализированных выездных бригад;

     Впмсп  -  численность  врачей  и  медицинских  работников  с  высшим

(немедицинским)    образованием    подразделений,  оказывающих  первичную

медико-санитарную  помощь  (в  том  числе  врачей-инфекционистов,  врачей

общей  практики  (семейных  врачей),  врачей-педиатров,  врачей-педиатров

участковых,        врачей-терапевтов,    врачей-терапевтов    участковых,

врачей-пульмонологов);

     СМПстац  - численность среднего медицинского персонала, участвующего

в оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях;

     СМПсмп  -  численность среднего медицинского персонала, участвующего

в  оказании  скорой  медицинской  помощи  (фельдшеров  скорой медицинской

помощи, медицинских сестер, медицинских сестер-анестезистов);

     СМПпмсп  - численность среднего медицинского персонала, участвующего

в  оказании  первичной  медико-санитарной  помощи,  в  том числе среднего

медицинского   персонала  фельдшерском-акушерских  пунктов,  фельдшерских

пунктов, фельдшерских здравпунктов;

     ММПстац    -    численность    младшего    медицинского   персонала,

обеспечивающего   условия  для  оказания  специализированной  медицинской

помощи в стационарных условиях;

     ММПпмсп    -    численность    младшего    медицинского   персонала,

обеспечивающего условия для оказания первичной медико-санитарной помощи;

     СМПвыз  -  численность  фельдшеров  (медицинских  сестер)  по приему

вызовов  скорой  медицинской  помощи передаче их выездным бригадам скорой

медицинской помощи;

в целях _________________________________________________________________

                   (целевое назначение субсидии)

     Выражаю    согласие   на  проведение  министерством  здравоохранения

Иркутской  области  и  органами  государственного  финансового контроля в

установленном  законодательством  порядке  проверок  соблюдения  условий,

целей и порядка предоставления субсидий.

     Обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения  обязательств  по  соглашению,  на осуществление министерством

здравоохранения    Иркутской    области    и   органами  государственного

финансового  контроля  проверок  соблюдения  ими условий, целей и порядка

предоставления субсидий.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) лицензию на осуществление медицинской деятельности;

     2) копии учредительных документов, заверенные руководителем;

     3)  локальный  нормативный  акт,  согласованный  с  Министерством  и

устанавливающий:

     перечень  наименований  подразделений  организации, работа в которых

дает  право на установление выплат стимулирующего характера за фактически

отработанное время;

     перечень    должностей    медицинских    работников    подразделений

организации,    работа  в  которых  дает  право  на  установление  выплат

стимулирующего характера за фактически отработанное время;

     размер  выплаты стимулирующего характера в соответствии с занимаемой

должностью в соответствии с пунктом 5 Положения;

     срок, на который устанавливается выплата стимулирующего характера;

     4)    документы,    содержащие   информацию  из  реестра  акционеров

акционерного  общества  о  долях  акционеров  в  уставном  капитале  (для

акционерных обществ);

     Настоящим    заявлением    гарантирую  достоверность  представленных

сведений и документов.

Решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии

 прошу отправить по следующему адресу: __________________________________

              (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты)

"___" _____________ 20___ года

________________________________ / _____________________________________/

(подпись руководителя)                             (расшифровка подписи)

М.П.