Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на капитальный ремонт жилых помещений, единственными собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 2
к Порядку предоставления
в городском округе Саранск единовременной
денежной выплаты на капитальный ремонт
жилых помещений, единственными собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей, а также
лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и контроля
за ее целевым расходованием

                            Заявление

       о предоставлении единовременной денежной выплаты

      на капитальный ремонт жилых помещений, единственными

      собственниками которых являются дети-сироты и дети,

    оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                 (адрес по месту регистрации заявителя с

_____________________________, номер телефона: _________________________,

    указанием индекса)

________________________________________________________________________,

   (адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, паспорт гражданина Российской Федерации или иной

________________________________________________________________________,

     документ, его заменяющий (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на: ______________

_________________________________________________________________________

           (наименование видов работ по капитальному ремонту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (заполняется в случае личного обращения)

действующий от имени и в интересах ______________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество представляемого лица полностью, заполняется в

               случае обращения законного представителя)

на основании: ___________________________________________________________

              (указать наименование и реквизиты документа подтверждающего

                  полномочия, (заполняется в случае обращения законного

                                         представителя))

проживающего(ая) по адресу: _____________________________________________

                             (адрес по месту регистрации представляемого

________________________________________________________________________,

   лица с указанием индекса, заполняется в случае обращения законного

                                представителя)

номер телефона: ____________________, ___________________________________

________________________________________________________________________,

 (адрес фактического места проживания представляемого лица с указанием

   индекса, заполняется в случае обращения законного представителя)

________________________________________________________________________,

    (дата рождения, паспорт гражданина Российской Федерации или иной

      документ, его заменяющий (серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

       заполняется в случае обращения законного представителя)

прошу предоставить ______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество представляемого лица полностью,

                  заполняется в случае обращения законного представителя)

единовременную денежную выплату на: _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование видов работ по капитальному ремонту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для предоставления единовременной денежной выплаты представляю  следующие

документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Достоверность  представленных  документов  и  сведений  подтверждаю.

Прошу перечислить предоставленную мне единовременную денежную выплату  на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер счета и название кредитной организации)

     Я, даю свое согласие на обработку моих персональных данных (в случае

обращения законного представителя  заполняется  сведения  о  персональных

данных лица, подавшего заявление и  персональных  данных  представляемого

лица):  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата  рождения;  тип  документа,

удостоверяющего личность;  данные  документа,  удостоверяющего  личность;

гражданство; и использование персональных данных  исключительно  в  целях

предоставления единовременной  денежной  выплаты  на  капитальный  ремонт

жилых  помещений,  находящихся   на   территории   Республики   Мордовия,

единственными  собственниками  которых  являются  дети-сироты     и дети,

оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа  детей-сирот  и

детей, оставшихся без попечения родителей, а также на хранение данных  об

этих результатах на электронных носителях.

"__" ___________ 20__ г. ________________ _________________________

                              (подпись)       (инициалы, фамилия)