Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования Кимовский район"

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл.почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

от "____" __________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса РФ прошу внести изменение в разрешение на строительство (продлить разрешение на строительство) (нужное подчеркнуть)

N _________________________, выданное "___" ____________ ________ г.

__________________________________________________________________

(орган, выдавший разрешение на строительство (реконструкцию)

наименование объекта (в соответствии с разрешением):

__________________________________________________________________

наименование этапа (в соответствии с разрешением):

__________________________________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

__________________________________________________________________

в связи с

__________________________________________________________________

сроком на __________ месяца (ев). (в соответствии с ПОС) (в случае внесения изменений в связи с продлением срока действия)

При этом сообщаю:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N_______________________________________________________,

утвержденный "____" ___________________ _____________ г.

__________________________________________________________________

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено

__________________________________________________________________

N ______________ "____" ___________________ _____________ г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие),его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства ________________

__________________________________________________________________

(шифр, дата составления)

Документы, подтверждающие начало строительства, реконструкции объекта капитального строительства

_______________________________________________________________

(наименование, дата и номер документа (акты, справки, свидетельства и др.)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию

_______________________________________________________________

(наименование муниципального образования Тульской области)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

__________________________________________________________________

Застройщик ________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)