Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования Кимовский район"

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл.почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение (ненужное зачеркнуть) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам):

наименование объекта:

__________________________________________________________________

наименование этапа:

__________________________________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

__________________________________________________________________

сроком на ____________________ месяца(ев). (в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих документов:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории, проект межевания территории):

N________________________________________________________________,

Утвержденный "__" ______________________ г.

__________________________________________________________________

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено

______________________________________________________________

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие, его номер и дата)

N _________ от "___" _________________________ г.

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства

__________________________________________________________________

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию

_______________________________________________________________

(наименование муниципального образования Тульской области)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа.

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Застройщик ________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

______________________/________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)