Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению
об открытом творческом конкурсе
на создание эскизного предложения
скульптурной композиции "Памятник
Н.Г. Булакину" в городе Абакане

Согласие
на обработку персональных данных

г. Абакан                                  "___" ___________ 2020 г.

Субъект персональных данных: _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ______ N _________ выдан ______________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________ .

принимаю   решение  о  предоставлении  моих  персональных  данных  и

свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  Департаменту

градостроительства,   архитектуры  и  землеустройства  Администрации

города   Абакана  (далее  -  оператор),  расположенному  по  адресу:

г. Абакан, ул. Пушкина, д. 68, на обработку  следующих  персональных

данных:

N	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения)
2	число, месяц, год рождения
3	место рождения
4	информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства)
5	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
6	адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
7	номер контактного телефона или сведения о других способах связи
8	идентификационный номер налогоплательщика
9	реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования
10	реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния
11	семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших), сведения о наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи
12	сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета
13	сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
14	номер расчетного счета, номер банковской карты
15	иные сведения

в целях: принятия участия в открытом творческом конкурсе на создание эскизного предложения скульптурной композиции "Памятник Н.Г. Булакину" в городе Абакане.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Администрации города Абакана, и/или без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

___________________

      (дата)