Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Порядку выявления и учета мнения
собственников помещений в многоквартирных
домах о создании парковок общего
пользования, а также установления границ
элемента планировочной структуры

Форма опросного листа

1. Опрос проводится в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования (далее - парковка) по адресу <*>:

____________________________________________________________________ __

(указывается адресная привязка парковки общего пользования па территории общего пользования в соответствии

____________________________________________________________________ __

с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки общего пользования)

2. Опрос проводится в период с "___" ________ 20_____ года по "___" _______20___года <*>.

3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе <**>: _____________________

____________________________________________________________________ ___

(указываются фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии), дата, месяц и год рождения - для физических лиц: полное

____________________________________________________________________ ___

    наименование. ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц)

4. Сведения о помещении в многоквартирном доме, собственником которого является лицо, принявшее участие в опросе (с указанием реквизитов правоустанавливающего документа) <**>:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

 (указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

____________________________________________________________________ __

в отношении жилых помещении и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения)

5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица <***>:

____________________________________________________________________ __

(указываются фамилия, имя. отчество законного представителя несовершеннолетнего лица,

____________________________________________________________________ __

       являющегося собственником помещения в многоквартирном доме)

6. Вопросы, вынесенные на опрос (мнение выражается путем проставления значка

V

в одном из предложенных вариантов ответа) <**>:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
за	против	безразлично
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:

имеется обеспеченность	отсутствует обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
требуется	не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
согласен (согласна)	не согласен (не согласна) свой вариант назначения парковки: _______________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку своих персональных данных муниципальным казенным учреждением "Управление жилищно-коммунального хозяйства города Урай".

Настоящее согласие дается на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе, осуществляемую в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования по адресу, указанному в пункте 1 настоящего опросного листа.

Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время посредством подачи письменного заявления об этом в муниципальное казенное учреждение "Управление жилищно-коммунального хозяйства города Урай".

Настоящее согласие выражено мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Дата заполнения "___" __________ 20 _____года

______________ / ____________________ (подпись)        (расшифровка подписи)

________________/__________________

___________________________________________________________

Дата и номер регистрации опросного листа <*>

"___" __________20______года N ____

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица: _________________________

<*> Сведения, подлежащие заполнению муниципальным казенным учреждением "Управление жилищно-коммунального хозяйства города Урай".

<**> Сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса.

<***> Сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса в случае, если собственником помещения в многоквартирном доме является несовершеннолетнее лицо.