Приложение 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 февраля 2021 г. - Приказ Комитета по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира Ленинградской области от 16 февраля 2021 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к технологической схеме
предоставления комитетом по охране,
контролю и регулированию использования
объектов животного мира Ленинградской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца
(с изменениями от 16 февраля 2021 г.)

                                                               Форма

                                        В комитет по охране,

                                    контролю и регулированию

                                      использования объектов

                                              животного мира

                                       Ленинградской области

                            Заявление

   о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

____________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

4. Почтовый адрес __________________________________________________

5. Номер контактного телефона ______________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

     Непогашенной  или  неснятой  судимости  за  совершение   умышленного

преступления  не  имею,  для  чего  даю  согласие  на     обработку своих

персональных данных паспорт серии __________ N _____________ дата  выдачи

__________________  г.  выдан  __________,  место  жительства   или место

пребывания в Ленинградской области  (при  отсутствии  места  жительства):

Ленинградская  область,  _____________________  район,  населенный  пункт

_____________________, ул.  ___________________,  дом  _________,  корпус

_______, квартира  _____________,  а  именно:  на  получение   сведений о

судимости в ИЦ ГУ  МВД  России  по  г. Санкт-Петербургу  и  Ленинградской

области.

Дополнительные сведения(*):

Место работы _______________________________________________________

                  (наименование организации, адрес и телефон)

Должность __________________________________________________________

          /-\     /-\                         /-\     /-\

Пенсионер | | Да  | | Нет  Нетрудоспособный   | | Да  | | Нет

          \-/     \-/       (поставить X)     \-/     \-/

/-\

| | Прошу аннулировать охотничий билет взамен утраченного 47 N _____

\-/

   Результат  рассмотрения  заявле