Приложение N 5. Анкета

Приложение N 5
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов для
замещения должности Главы
муниципального образования
"Белосельское сельское поселение"
и выборов Главы муниципального
образования "Белосельское сельское
поселение" по результатам конкурса

                          Анкета

               (заполняется собственноручно)

                                                        Место

1. Фамилия ______________________________________        для

   Имя __________________________________________     фотографии

   Отчество _____________________________________    (4 см х 6 см)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих

отца или мать) братья и сестры, дети**.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за

границей: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях).

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных

представительных органах, а также другая информация, которую желаете

сообщить о себе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации

о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ____________ 20___ г. Подпись _____________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным

документам.

М.П.

_________________ __________________________________________________

   (подпись)              (инициалы, фамилия работника

                            кадрового подразделения)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

_________________ _________________________________________________

    (подпись)             (инициалы, фамилия работника

                        режимно-секретного подразделения)

"___" _____________ 20___ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются

дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После

заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и

места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления

предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо

указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской

Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.