Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 5 июня 2020 г. N 647-р "О порядке возмещения расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)

Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 5 июня 2020 г. N 647-р
"О порядке возмещения расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования"

С изменениями и дополнениями от:

17 августа, 3 ноября 2020 г., 10 марта 2021 г.

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов", постановления Правительства Хабаровского края от 30 декабря 2019 г. N 589-пр "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов", в целях контроля за расходованием средств краевого бюджета за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования:

1. Создать рабочую группу по рассмотрению сведений о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края (далее - Рабочая группа).

2. Утвердить прилагаемые:

Состав Рабочей группы;

Регламент работы Рабочей группы;

Порядок и размеры возмещения расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования.

3. Руководителям структурных подразделений министерства здравоохранения Хабаровского края, медицинских организаций обеспечить выполнение настоящего распоряжения.

4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя министра - начальника управления организации медицинской помощи населению Филимончикову И.Д.

Министр

А.В. Витько

Информация об изменениях:

Состав изменен. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 3 ноября 2020 г. N 1371-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

Состав
рабочей группы по рассмотрению сведений о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Хабаровского края
(утв. распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 5 июня 2020 г. N 647-р)

С изменениями и дополнениями от:

3 ноября 2020 г.

Председатель рабочей группы	-	заместитель министра здравоохранения Хабаровского края - начальник управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства здравоохранения Хабаровского края;
Секретарь рабочей группы	-	консультант отдела государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и государственных заданий управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края;
Члены рабочей группы:
	-	заместитель начальника управления - начальник отдела государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и государственных заданий управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	начальник отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	начальник отдела организации ведомственного контроля качества и работы с обращениями граждан министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	заместитель начальника управления - начальник отдела организации оказания медицинской помощи взрослому населению управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	начальник отдела бюджетного планирования и сводного экономического анализа управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	заместитель начальника управления - начальник отдела финансирования, бюджетного учета и хозяйственного обеспечения управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства здравоохранения Хабаровского края;
	-	первый заместитель директора Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (по согласованию);
	-	заместитель директора Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования по защите информации и правовому обеспечению (по согласованию);
	-	начальник контрольно-ревизионного отдела Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (по согласованию)

Регламент
работы рабочей группы по рассмотрению сведений о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения хабаровского края

С изменениями и дополнениями от:

10 марта 2021 г.

1. Общие положения

1.1. Регламент работы рабочей группы по рассмотрению сведений о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования (далее - Сведения) в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края (далее - медицинские организации и Рабочая группа соответственно), устанавливает правила организации ее работы.

1.2. В своей работе Рабочая группа руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, Хабаровского края и настоящим регламентом.

1.3. Рабочая группа принимает решение о возмещении медицинским организациям расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования.

1.4. Рабочая группа состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов Рабочей группы.

2. Порядок организации работы Рабочей группы

2.1. Рабочая группа является коллегиальным органом. Общее руководство Рабочей группой осуществляет председатель Рабочей группы.

2.2. Председатель Рабочей группы:

- ведет заседания Рабочей группы;

- подписывает документацию от имени Рабочей группы.

При временном отсутствии председателя Рабочей группы обязанности исполняет его заместитель.

2.3. Плановые заседания Рабочей группы проводятся ежеквартально, не позднее чем за 5 календарных дней до начала очередного квартала.

Информация об изменениях:

Пункт 2.4 изменен. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 10 марта 2021 г. N 319-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

2.4. Секретарем Рабочей группы:

- формируется реестр заявок медицинских организаций на возмещение расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, по мере их поступления;

- осуществляется оценка полноты представленных медицинскими организациями Сведений установленным требованиям; при предоставлении данных не в полном объеме заявки медицинских организаций на заседании Рабочей группы не рассматриваются, заявка и прилагаемые к ней материалы возвращаются исполнителю;

- направляется членам Рабочей группы не позднее чем за 5 рабочих дней до заседания реестр заявок медицинских организаций и представленные медицинскими организациями Сведения в электронном виде.

2.5. Члены рабочей группы обязаны присутствовать на заседаниях Рабочей группы и голосовать по обсуждаемым вопросам.

Члены Рабочей группы знакомятся с материалами и документами, поступающими в Рабочую группу, по компетенции осуществляют оценку соответствия Сведений, представленных медицинскими организациями, установленным требованиям, информацию докладывают на заседании Рабочей группы.

2.6. Решение Рабочей группы считаются правомочными, если в заседании принимало участие более половины членов Рабочей группы. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании Рабочей группы. В случае равенства голосов голос председателя Рабочей группы является решающим.

2.7. Решение Рабочей группы оформляется протоколом, который подписывается председателем Рабочей группы и всеми принявшими в заседании членами Рабочей группы и утверждается министром здравоохранения Хабаровского края.

2.8. В случае принятия решения о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования оригиналы протокола Рабочей группы и Сведений, представленные медицинскими организациями, передаются в отдел финансирования, бюджетного учета и хозяйственного обеспечения управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства здравоохранения Хабаровского края для оплаты.

В случае отклонения решения о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования в протоколе Рабочей группы приводятся основания отклонения.

2.9. Документы, представленные медицинскими организациями, и протоколы заседаний Рабочей группы хранятся у секретаря Рабочей группы в электронном виде.

Секретарь Рабочей группы в течение 5-ти рабочих дней со дня проведения заседания Рабочей группы направляет решение Рабочей группы членам Рабочей группы и в медицинские организации, направившие заявки на возмещение расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования.

Порядок и размеры
возмещения расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования
(утв. распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 5 июня 2020 г. N 647-р)

С изменениями и дополнениями от:

17 августа 2020 г., 10 марта 2021 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок устанавливает механизм возмещения медицинским организациям, подведомственным министерству здравоохранения Хабаровского края, (далее - медицинские организации) расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе ОМС осуществляется в медицинских организациях в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.2. В целях настоящего Порядка используется понятие "лица, не застрахованные (не идентифицированные) в системе ОМС" (далее - не застрахованные в системе ОМС), к которым относятся следующие категории:

- граждане Российской Федерации, подлежащие ОМС в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в случае когда гражданин в силу состояния здоровья или возраста не может предоставить информацию о себе, в результате чего гражданина не представляется возможным идентифицировать в Едином регистре застрахованных лиц (далее - ЕРЗЛ).

- иностранные граждане и лица без гражданства (далее - иностранные граждане), не подлежащие ОМС, за исключением случаев, когда федеральными законами для иностранных граждан и лиц без гражданства устанавливаются специальные правила.

1.3. Лицам, не застрахованным в системе ОМС, медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента оказывается при заболеваниях и состояниях, включенных в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края, в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС, с учетом требований федерального законодательства и законодательства Хабаровского края.

1.4. Лицам, не застрахованным в системе ОМС, оказываются следующие виды медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента:

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- специализированная медицинская помощь в стационарных условиях.

1.5. Лицам, не застрахованным в системе ОМС, оказывается медицинская помощь при расстройствах жизненно важных функции организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно:

- шок тяжелой (III - IV) степени;

- кома II - III степени различной этиологии;

- острая, обильная или массивная кровопотери;

- острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

- расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

- острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние;

- различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма).

1.6. Возмещение расходов за оказание медицинской помощи лицам, не застрахованные в системе ОМС, осуществляется на основании Соглашения о предоставлении субсидии из краевого бюджета краевому государственному бюджетному или автономному учреждению здравоохранения на иные цели (в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации) в установленном порядке.

Возмещение расходов осуществляется министерством здравоохранения Хабаровского края по факту ее оказания на основании утвержденного в установленном порядке решения Рабочей группы по рассмотрению сведений о возмещении расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным в системе ОМС по базовым тарифам стоимости единицы объема, утвержденным Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края.

2. Организация работы медицинских организаций при подготовке сведений о возмещении затрат на оказание медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС

Информация об изменениях:

Пункт 2.1 изменен. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 954-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

2.1. Медицинские организации в отношении граждан, подлежащих ОМС, в течение трех дней с момента поступления (обращения) пациента самостоятельно осуществляют процедуру по идентификации пациента в едином регистре застрахованных лиц с использованием функционала "Ходатайство" регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Информация об изменениях:

Пункт 2.2 изменен. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 10 марта 2021 г. N 319-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

2.2. Медицинские организации в отношении иностранных граждан стран с визовым порядком въезда в Российскую Федерацию направляют письменный запрос в управление федеральной миграционной службы по Хабаровскому краю (далее - УФМС края) с указанием фамилии, имени, отчества, гражданства, пола и даты рождения пациента - иностранного гражданина для установления страховой компании, выдавшей действующий на территории Российской Федерации полис медицинского страхования, для выяснения сведений о наличии приглашающей стороны на основании пунктов 3 и 4 Порядка предоставления информации, содержащейся в центральном банке данных по учету иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих и постоянно проживающих в Российской Федерации, утвержденного Приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации N 148, Министерства иностранных дел Российской Федерации N 2562, Федеральной службы безопасности Российской Федерации N 98, Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации N 62, Министерства информационных систем и связи Российской Федерации N 25 от 10 марта 2006 г. "О ведении и использовании центрального банка данных по учету иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих и временно или постоянно проживающих в Российской Федерации".

При получении ответа от УФМС края о наличии в центральном банке данных указанного гражданина и его приглашающей стороны расходы на оказание медицинской помощи возмещаются приглашающей стороной.

2.3. При отсутствии у лица документа, удостоверяющего гражданство Российской Федерации, либо в случае, когда гражданин в силу состояния здоровья или возраста не может предоставить информацию о себе, в результате чего его не представляется возможным идентифицировать в ЕРЗЛ, медицинская организация направляет письменный запрос в правоохранительные органы о наличии неопознанного пациента/трупа.

В случае, если личность гражданина не установлена, медицинская организация на бумажном носителе оформляется "Акт об оказании медицинской помощи не застрахованному в системе ОМС гражданину" согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку (далее - Акт).

В Акте указывается номер письма, направленного в течение 1 рабочего дня после поступления пациента, в правоохранительные органы (для иностранных граждан - в УФМС края) за подписью руководителя медицинской организации с указанием фамилии, имени, отчества пациента (при наличии), даты поступления в медицинскую организацию.

2.4. По каждому случаю оказания медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС, врачебной комиссией медицинской организации в установленном порядке проводится внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельность, а также проверка полноты и качества Сведений о возмещении затрат на оказание медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС.

Информация об изменениях:

Пункт 2.5 изменен. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 954-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

2.5. Для возмещения расходов за оказание медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС, медицинская организация направляет в министерство здравоохранения Хабаровского края в электронном виде и на бумажном носителе пакет документов:

- заявка согласно установленной формы, определенной приложением N 1 к настоящему Порядку, подписанная руководителем или лицом, им уполномоченным, главным бухгалтером, непосредственным исполнителем (лечащим врачом) медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации;

- Акт в соответствии с Приложением N 2 к настоящему Порядку;

- данные о гражданстве пациента;

- абзац утратил силу. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 954-Р

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

- абзац утратил силу. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 954-Р

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

- дату и номер письма в УФМС края в соответствии с пунктом 2.2 Порядка. Копию официального ответа УФМС края в случае отсутствия сведений о приглашающей стороне (для иностранных граждан);

- дату и номер письма в правоохранительные органы Хабаровского края в соответствии с пунктом 2.3 Порядка, копию официального ответа в случае если личность гражданина не установлена;

- сведения об объеме и стоимости оказанной медицинской помощи лицу, не застрахованному в системе ОМС, согласно Приложению N 3 к настоящему Порядку;

- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности по видам работ (услуг), оказанных лицу, не застрахованному в системе ОМС;

- акт внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и протокол врачебной комиссии медицинской организации о результатах проведении проверки на соответствие оказанной медицинской помощи лицу, не застрахованному в системе ОМС, установленным требованиям, в том числе порядкам и стандартам медицинской помощи;

- заверенный руководителем или лицом, им уполномоченным, скриншот ответа из единого регистра застрахованных лиц на ходатайство об идентификации.

Руководители медицинских организаций несут персональную ответственность за правильность оформления и достоверность представляемых в министерство здравоохранения Хабаровского края обозначенных документов.

2.6. Мониторинг расходования медицинскими организациями средств краевого бюджета на оказание медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС осуществляется в установленном порядке.

Приложение 1
к Порядку и размеры возмещения расходов за
оказание медицинской помощи в экстренной
форме при внезапных острых заболеваниях
состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента лицам, не
застрахованным (не идентифицированным) в системе
обязательного медицинского страхования

ЗАЯВКА

____________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

просит Вас рассмотреть вопрос возмещения расходов за оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента лицам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с отчетом за период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Приложение:

Главный врач      _______________ ______________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ______________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Исполнитель:

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Распоряжение Минздрава Хабаровского края от 10 марта 2021 г. N 319-Р

Изменения вступают в силу после официального опубликования названного распоряжения

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку и размерам возмещения расходов за
оказание медицинской помощи в экстренной
форме при внезапных острых заболеваниях
состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента лицам, не
застрахованным (не идентифицированным) в системе
обязательного медицинского страхования
(с изменениями от 10 марта 2021 г.)

N _____ от "___" __________ 20__ г.

АКТ
об оказании медицинской помощи не застрахованному в системе ОМС гражданину
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)

в период с "___" _____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

История болезни (амбулаторная карта, карта СМП) N __ от "__" _______

20__ г.

Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

(Ф.И.О. полностью разборчиво)

2. Гражданство ________________________

3. Дата рождения ______________________

                   (день, месяц, год)

4. Описание ситуации:

а) причина отсутствия информации о пациенте: ______________________;

б) кем доставлен пациент: _________________________________________;

в) медицинское учреждение, в которое пациент доставлен бригадой СМП:

___________________________________________________________________;

г) дополнительная информация (в том числе смерть до приезда бригады

СМП, летальный исход и т.д.) ______________________________________.

5. Информация   о   пациенте   записана с    его   слов  / со   слов

сопровождающего лица (нужное подчеркнуть):

_________________________ (подпись пациента / сопровождающего лица)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сопровождающего лица, адрес, тел.)

Руководитель учреждения

здравоохранения    ___________ __________________________ __________

                    (подпись)          (Ф.И.О.)             (дата)

Заведующий профильным

отделением         ___________ __________________________ __________

                    (подпись)          (Ф.И.О.)             (дата)

Лечащий врач       ___________ __________________________ __________

                    (подпись)          (Ф.И.О.)             (дата)

Приложение 3
к Порядку и размеры возмещения расходов за
оказание медицинской помощи в экстренной
форме при внезапных острых заболеваниях
состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента лицам, не
застрахованным (не идентифицированным) в системе
обязательного медицинского страхования

СВЕДЕНИЯ
об объеме и стоимости оказанной медицинской помощи лицу, не застрахованному в системе ОМС
За период с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г.
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (при наличии)	Вид оказанной медицинской помощи	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Профиль оказанной медицинской помощи	Объемы оказанной медицинской помощи (кол-во койко-дней, посещений, вызовов)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Главный врач
			(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
М.П.			(расшифровка подписи)