Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 611/75-VI

                                                   Кандидату на должность

                                            Губернатора Калужской области

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      от гражданина Российской Федерации,

                                            назначенного доверенным лицом

                                                                кандидата

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Я, ____________________________________ даю согласие быть доверенным

                       (ФИО)

лицом кандидата на должность Губернатора Калужской области ______________

                                                          (ФИО кандидата)

______________________________________ при проведении выборов Губернатора

Калужской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения________ __________ _______ года, гражданство______________,

              (число)   (месяц)

вид документа _____________________________, ____________________________

                 (паспорт или документ,             (серия, номер

             заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                           (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                      должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                      муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта РФ, район, город, иной

                        населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

              (номер телефона с указанием кода города)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи  33  Закона  Калужской  области "О выборах Губернатора

Калужской области".

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

                                                 ________________________

                                                         (дата)