Приложение N 1. Запрос на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-290-14-Т

                                                                Директору

                             ____________________________________________

                                (наименование муниципального бюджетного

                            (автономного, казенного) общеобразовательного

                                       учреждения города Ростова-на-Дону)

                             ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора)

                             ___________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             почтовый индекс ______, город _____________,

                             ул. (пр., пер.) _, дом _,корпус ___,кв. ___,

                             контактный телефон ________________________,

                             адрес электронной почты (при наличии) _____

                                 Запрос

     Я,_________________________________________________________________,

          Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

прошу   предоставить  информацию об образовательных программах и учебных

планах,  рабочих  программах  учебных  курсов,  предметах,  дисциплинах

(модулях), годовых календарных учебных графиках ________________________.

                                            (указать класс, учебный год)

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление информации об образовательных программах и учебных

планах,  рабочих  программах  учебных  курсов,   предметах,   дисциплинах

(модулях), годовых календарных учебных графиках".

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

заявления;

/--\

\--/ - в виде электронного  документа  посредством  Портала   госуслуг (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

 _____________________   _____________________   "____" ____20__г.

  (подпись заявителя)    (расшифровка подписи) (дата подачи запроса)

   Документы принял:     _____________________   "____" _____20__г.

                           (подпись, Ф.И.О.)   (дата приема запроса)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко