Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 29.09.2015 г. N 2094-р
(приложение N 5)

Дата регистрации: ____________________________

           (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N ________________________________ от "___" _________________________ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, местожительства индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

___________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление фармаце