Приложение N 1. Направление для исследования на COVID-19

Приложение N 1
к приказу

НАПРАВЛЕНИЕ для исследования на COVID-19

В лабораторию (подчеркнуть нужное)

- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области" (направление доставляется в 2-х экземплярах, оригинал и копия)

- ОГБУЗ "Клиническая больница N 1",

- НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации,

- ОГБУЗ "Смоленский центр профилактики и борьбы со СПИД",

- ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Смоленск),

- ОГБУЗ "Смоленский областной противотуберкулезный клинический диспансер"

- ОГБУЗ "Смоленский кожно-венерологический диспансер"

ВИД исследования первичное, повторное (подчеркнуть нужное), если повторное, то указать дату первичного _____________________, и причину повторного (подчеркнуть нужное) первый положительный на COVID-19, контакт с лабораторно подтвержденным COVID-19

НАПРАВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ с последующей распечаткой либо ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ шариковой ручкой, все позиции обязательны к заполнению

1. Наименование направившего учреждения и отделения __________________________________

2. ФИО (полностью) __________________________________________________________________

3. Возраст _________ (число полных лет) Пол мужской, женский (подчеркнуть нужное)

4. Место работы/учебы и т.п. (сокращенное официальное название, юридический и фактический адрес)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Социальный статус (подчеркнуть нужное) воспитанник/учащийся; рабочий; служащий; пенсионер; работник медорганизации; представитель силовых структур; другое (указать) ________________________

6. Место жительства __________________________________________________________________

7. Место регистрации, заполнять если не совпадает с местом жительства ____________________

____________________________________________________________________________________

8. Предварительный диагноз (подчеркнуть нужное) внебольничная пневмония (N ________ и дата ________________ экстренного извещения); подозрение на COVID-2019 с симптомами ОРВИ, бронхита, трахеита и т.п., другое (указать, в том числе N ________ и дата _________________ экстренного извещения)

____________________________________________________________________________________

9. Дата заболевания ________________________ Госпитализирован да/нет (подчеркнуть нужное)

10. Если госпитализирован, то наименование медорганизации, отделение ____________________, дата __________________, в том числе в ОРИТ да/нет (подчеркнуть нужное) наименование медорганизации _________________________________, дата ________________

11. Форма тяжести заболевания (подчеркнуть нужное) легкая, средняя, тяжелая

12. КАТЕГОРИИ ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЮ (подчеркнуть нужное):

- С признаками заболевания да/нет (подчеркнуть нужное) на момент взятия материала, если да, то указать какие ______________________________________________________________________________

- Прибыл из-за рубежа, если да, то страна ______________, дата прибытия ____________

- Контактный с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19, если да, то указать его фамилию инициалы _____________________, регион ____________________, место контакта (подчеркнуть нужное): семья/близкое окружение; медорганизация; прочие организации (указать) __________________; другое (указать) ______________________

- Болен внебольничной пневмонией

- Медицинский работник, имеющий риск инфицирования COVID-19

- Персонал или проживающие лица в учреждении закрытого типа

- Лица, старше 65 лет

- По показаниям медицинских организаций

13. Эпиданамнез ____________________________________________________________________

14. Сведения о наличии сопутствующей патологии да/нет (подчеркнуть нужное), если да, то выбрать патологию (хронические заболевания сердца, легких, диабет, наличие избыточного веса) (подчеркнуть нужное)

15. Вид материала (подчеркнуть нужное) прижизненный материал (мазок из носа/ротоглотки, мокрота (при наличии) и/или эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж); секционный материал (по 2 аутоптата левого легкого и правого легкого, трахеи и селезенки)

16. Дата и время забора материала _____________________________________________________

17. ФИО медработника, подпись, печать, контактный сотовый телефон _______________________

18. ФИО руководителя (заведующего структурным отделением и т.п.) медорганизации, подпись ______________

19. Адрес электронной почты учреждения

20. Согласно статье 9 и 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, содержащихся в этом документе ____________________ (подпись)