Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
обработки персональных
данных субъектов
персональных данных
в информационных
системах, используемых
в Пермской городской Думе

                          Согласие (Форма)

               на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или представителя

                        этого субъекта полностью)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес по паспорту)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

номер ________________, дата выдачи ____________________________________,

кем выдан: _____________________________________________________________,

действующий на основании <*>: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                    представителя субъекта)

своей волей и в своем интересе/в интересе представляемого лица <*>:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество представляемого лица - субъекта персональных

                             данных,

_________________________________________________________________________

     реквизиты    основного    документа,        удостоверяющего личность

представляемого лица, сведения  о  дате  выдачи  указанного   документа и

                         выдавшем его органе)

выражаю согласие на обработку   моих/представляемого   лица  персональных

данных: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование структурного подразделения Пермской городской Думы,

          получающего согласие субъекта персональных данных)

с целью: ________________________________________________________________

следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С предоставленными персональными данными планируется совершать  следующие

действия:

_________________________________________________________________________

     (перечень действий с персональными данными,  на  совершение  которых

дается согласие  (сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение (обнов