Приложение 4. Форма акта передачи бланков тестирования

Приложение 4
к приказу Министерства
образования Республики Карелия
от "08" февраля 2019 года N 91

Директору государственного бюджетного образовательного учреждения Республики Карелия для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи "Центр диагностики и консультирования"

АКТ
передачи бланков тестирования
______________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
за _______________ г.,

I. Установлено:

а) Общее число обучающихся (студентов), подлежащих социально-психологическому тестированию:

всего по поименному списку ____ ___, из них:

в возрасте до 15 лет _______;

в возрасте от 15 лет и старше _______;

общее число обучающихся (студентов), которые прошли тестирование _____, из них:

в возрасте до 15 лет _______;

в возрасте от 15 лет и старше _______;

б) Число обучающихся (студентов), не прошедших тестирование

всего _______, в том числе по причине:

болезни _______

отказа ________

другие причины _________

в) Причины отказов:

по религиозным соображениям __________

сомневаются в получении обратной связи____________

боязнь разглашения данных__________

не видят необходимости в прохождении тестирования__________

другие причины _________________________

II. Передается:

всего запечатанных пакетов с заполненными бланками ________, из них пакеты с заполненными бланками (обучающиеся в возрасте до 15 лет) _______;

пакеты с заполненными бланками (обучающиеся (студенты) в возрасте от 15 лет и старше) _______;

     Руководитель образовательной организации _____________________

М.П.                                                 "__" _______ 20__ г.