Приложение 6. Форма добровольного информированного отказа от социально-психологического тестирования с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 6
к приказу Министерства
образования Республики Карелия
от "08" февраля 2019 года N 91

ДОБРОВОЛЬНЫЙ ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ
от социально-психологического тестирования с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, полностью)

дата, год рождения _____________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Этот  раздел  бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста 15

лет

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, полностью)

являюсь законным представителем - мать, отец, усыновитель, опекун,

                                      (нужное подчеркнуть)

попечитель ребенка _____________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)

получил(а)  в  полном  объеме  сведения  о  целях  и  порядке  проведения

тестирования. От тестирования я отказываюсь.

Причина отказа:

     /-\

     \-/ по религиозным соображениям

     /-\

     \-/ сомневаются в получении обратной связи

     /-\

     \-/ боязнь разглашения данных

     /-\

     \-/ не видят необходимости в прохождении тестирования

     /-\

     \-/ другие причины: _________________________________

"___" ____________ 20___ года.

Подпись гражданина

_____________________________________________________________

или/Подпись законного представителя

______________________________________________

М.П.