Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях оказания
единовременной материальной
помощи проживающим на территории рабочего
поселка Кольцово гражданам, попавшим
в экстремальную ситуацию

(форма)

                                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                          Глава рабочего поселка Кольцово

                                                          _______________________________

                                           Акт

                   обследования материально-бытовых условий проживания

Ф.И.О. (год рождения) обследуемого

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

адрес проживания (регистрация) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________________________

с кем проживает (Ф.И.О., год рождения, степень родства, все ли трудоспособны

(если нет, то по какой причине)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

взаимоотношения между членами семьи

_________________________________________________________________________________________

доходы членов семьи

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

среднедушевой доход _____________________________________________________________________

состоит ли на учете как малообеспеченная семья

_________________________________________________________________________________________

материально-бытовые условия (обстановка, состояние имущества) ___________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

состояние жилья:

- благоустроенное ____

- неблагоустроенное ____

- не имеет своего жилья ____

- проживает в жилье социального использования ____

санитарное состояние помещения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

наличие коммунальных услуг:

1. горячее водоснабжение ___                   5. холодное водоснабжение

2. тепло ___                                   6. электроэнергия ___

3. канализация ___                             7. газ ___

4. отопление: печное, центральное (подчеркнуть)

обеспечение предметами первой необходимости

_________________________________________________________________________________________

личное подсобное хозяйство

_________________________________________________________________________________________

в связи с чем проводилось обследование

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

дополнительная информация _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Примечание: все графы к обязательному заполнению.

Подпись обследуемого ____________________________________

Подписи членов комиссии,

проводивших обследование:

Дата составления: "___" ___________ 20 __ г.