Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю (родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной, награжденному (награжденным) специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, награжденному (награжденным)
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

     В   ОСЗН  администрации  муниципального  образования  муниципального

района "Боровский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                    (вид документа, серия, номер, дата

                                                   выдачи)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):_____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

   на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю (родителям)

  многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области

    в качестве многодетной, награжденному (награжденным) специальным

              дипломом и почетным знаком "Признательность"

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату на компенсацию

расходов  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, предусмотренную

Законом  Калужской  области  от  05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе многодетной

семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной поддержки", как лицу,

награжденному специальным дипломом и почетным знаком "Признательность".

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в  отделение

                           (ненужное зачеркнуть)

связи: __________________________________________________________________

           (номер отделения связи, наименование кредитной организации,

                                  номер счета)

     Обязуюсь  сообщить  в  управление  социальной защиты города Калуги о

своем  переезде  на новое место жительства (пребывания) в течение 15 дней

со дня наступления указанного обстоятельства.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

_______________________/_____________________ "____"____________ 20___ г.

   (подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

_______________________/_____________________ "____"____________ 20___ г.

 (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)           (дата)

 принявшего заявление)