Приложение 7. Акт о нарушении пропускного и внутриобъектового режима

Приложение 7
к положению

АКТ
о нарушении пропускного и внутриобъектового режима

г. _____________________

"___" _______________ 20 г.

________час. _____мин.

На объекте:________________________________________________________

                                      (наименование объекта)

Я,________________________________________________________________,

                                (должность, Ф.И.О. специалиста)

руководствуясь "Положением о пропускном и внутриобъектовом режиме, порядке нахождения в зданиях администрации Сургутского района" утвержденное распоряжением от 01.10.2018 г. за N 728-р, "Правилами внутреннего трудового распорядка в администрации Сургутского района" утвержденные распоряжением от 25.01.2017 г. за N 73

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

                                 (должность Ф.И.О. нарушителя)

2. ______________________________________________________________________

составил настоящий акт о том, что гражданин (ка) ___________________________

                                                     (должность Ф.И.О. нарушителя)

дата рождения ____________ проживающий (ая) _____________________________

____________________________________________________________________ ____

                 (при наличии документ удостоверяющий личность)

квалификация нарушения, в чем оно выразилось

____________________________________________________________________ _____

         (дата, время, место совершения нарушения, состав нарушения)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Объяснения лица:_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

____________________________ (должность)	__________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
____________________________ (должность)	__________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

____________________________ (должность)

__________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:

____________________________ (должность)

__________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)